Билет №69

Задача 1.

Больной 48 лет. Жалобы на одышку в покое. 7 лет назад был диагностирован лимфогранулематоз с поражением лимфоузлов средостения и периферических. В течение года получил повторные курсы рентгенотерапии (4000 рад) на область средостения и полихимиотерапии в течении 6 лет состояние удовлетворительное. Одышка появилась 2 месяца назад.

Объективно: отеки на ногах. Лимфоузлы не увеличены. Набухание шейных вен. Признаки умеренного двухстороннего плеврального выпота. Тоны сердца приглушены. Имеется асцит. Температура – 37,3°С.

Анализ крови, мочи – без особенностей.

ЭКГ: вольтаж снижен, зубцы Т отрицательные во всех отведениях.

Рентгенография: двухсторонний выпот, пневмосклероз верхних отделов легких, сердце нормальных размеров и формы.

Каковы вероятные причины отечно-асцитического синдрома? О каком заболевании сердца можно думать? Как объяснить изменение ЭКГ? Какие исследования могут подтвердить диагноз? Какова причина болезни сердца? Лечебная тактика?

• Возможные причины отечно-аститического синдрома: 1) заболевания сердца с развитием правожелудочеовой недостаточноти- в пользу этого отеки на ногах, асцит, изменения на ЭКГ, повышение венозного давления- все эти признаки указывают на возможность развития констриктивного перикардита. 2) поражение печени с развитием цирроза печени на фоне длительной полихимиотерапии.

• Заболевание сердца- контриктивный перикардит - застой в большом круге, нормальные размеры сердца, набухание шейных вен, изменения на ЭКГ

• Изменения на ЭКГ связаны с уменьшение диастолоического наполнения сердца и нарушения систолической функции сердца.

• Дополнительные исследования- ЭхоКГ, УЗИ ОБП, рентенография ОГК, биохимический анализ крови с печеночными пробами.

• Причина- последствие рентгенотерапии на области средостения. Лечение - перикардэктомия. До операции - диуретическая терапия

Задача № 2

В приемный покой доставлена 60-летняя больная с диагнозом острый холецистит. Больная предъявляет жалобы на постоянные боли, больше в эпигастрии без иррадиации. Больна сутки, принимала спазмолитики, боли не купируются. При объективном осмотре хирург обнаружил иктеричность склер, тахикардию 84 уд./мин, болезненность в эпигастральной области и правом подреберье при пальпации. Живот мягкий, перитонеальных симптомов нет, желчный пузырь не определяется. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см. При параклиническом обследовании выявлена умеренная гипербилирубинемия за счет прямой фракции, амилаземия, на УЗИ несколько увеличенный в размерах желчный пузырь с утолщенной до 3мм стенкой, в просвете лежит смещающийся при изменении положения тела конкремент 2х2см, общий желчный проток 11 мм.

Наиболее вероятный диагноз? Как уточнить диагноз? Тактика и план лечения?

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1. Диагноз: острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Острый панкреатит.

2. Для уточнения диагноза: необходимы МР-холангиопанкреатография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, интраоперационная холангиография и/или интраоперационное ультразвуковое исследование.

3. Тактика:

Предпочтительным следует считать выполнение эндоскопической трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и санации гепатикохоледоха с последующей холецистэктомией, выполненной одномоментно или в течение ближайших дней.

2 вариант: холецистэктомия->холедохотомия->удаление камня из просвета общего желчного протока и дренирование холедоха по Керу.

Задача № 3

К., 28 лет, обратилась в женскую консультацию с целью профилактического осмотра. Анамнез: менструальная функция без особенностей, 1 медицинский аборт, родов не было. Общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы несколько бледны. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. живот мягкий, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В зеркалах: шейка матки обычной длины, в области наружного зева определяется образование овоидной формы, размером 1,5х0,5 см., ярко-розового цвета с гладкой поверхностью. Бимануально: наружный зев шейки матки пропускает кончик пальца, на уровне зева определяется выше описанное образование тугоэластической консистенции. Матка не увеличена, тугоэластической консистенции, безболезненная. Придатки без особенностей.

ВОПРОСЫ: Ваш диагноз? Дифференциальная диагностика? Дополнительные методы исследования? Ваша тактика?

Диагноз: Полип цервикального канала.

Дифференциальный диагноз необходимо провести с: эндометриозом шейки матки, рождающимся миоматозным узелом.

Исследование: гистероскопия с РДВ с удалением полипа и последующим гистологическим исследованием.

Тактика: удаление полипа.