Билет 7

Задача 1: Больной 54 лет вызвал СМП в связи с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, головную боль, тошноту. В течение 6 лет страдает гипертонической болезнью, систематически гипотензивных препаратов не принимает. Рабочее АД - 140/80 мм рт.ст. Состояние ухудшилось в течение 6 часов: нарастала головная боль, тошнота. Около 40 минут назад появился приступ "раздирающих" болей за грудиной, позже - с иррадиацией в межлопаточную область. На прием нитроглицерина - усиление головных болей.

При осмотре врачом СМП состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия кожи лица. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие рассеянные хрипы. Систолический шум над аортой. АД - 230/120 мм рт.ст. Пульс - 88 в минуту. Пульсация на левой лучевой артерии ослаблена-асимметрия пульса. Печень у края реберной дуги. ЭКГ - ритм синусовый, гипертрофия и перегрузка левого желудочка.

1) В пользу какого осложнения гипертонического криза свидетельствует систолический шум над аортой и ассиметрия пульсации лучевых артерий?

2) До какого уровня следует снижать ад?

3) Куда в оптимальном варианте должен быть госпитализирован больной?

Ответы:

1. Расслаивающаяся аневризма аорты

2. У пациентов с расслоением аорты рекомендовано немедленное снижение САД ниже 120 мм рт. ст. и ЧСС ниже 60 уд/мин.

3. В реанимационное отделение стационара, в состав которого входит отделение сосудистой хирургии.

Задача № 2

Больной предъявляет жалобы на повышенную саливацию, чувство царапанья в горле, неловкость при глотании, кашель.

Периодически после начала еды появляется дисфагия и припухлость на шее. Иногда, чтобы проглотить пищу, приходиться принимать вынужденное положение, при этом, слышны булькающие звуки и припухлость исчезает.

1. Ваш диагноз?

2. Дополнительные методы исследования?

3. План лечения?

Ответы:

1. Дивертикул пищевода (пульсионный или тракционный сказать не возможно), глоточно-пищеводной локализации (Ценкеровский или пограничный).

2. ФГДС. Рентгеноскопия и графия пищевода с контрастированием.

3. Наблюдение показано при небольших ДП без признаков воспаления и отсутствии жалоб у больных преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В остальных случаях показано иссечение дивертикула (дивертикулэктомии) с последующим восстановлением пищеводной стенки. При небольшом ДП выполняют его инвагинацию (вворачивание в просвет пищевода) с дополнительным укреплением швов стенки местными тканями.

Задача 3

Первобеременная, 23 лет, направлена из женской консультации в отделение патологии беременных. Срок беременности 7-8 недель. В течение 10 дней тошнота и рвота до трех раз в сутки, женщина обратилась в женскую консультацию, ей были даны рекомендации по режиму питания, назначена седативная терапия. В последние дни рвота участилась до 12-15 раз в сутки, женщина потеряла в весе 3,5 кг, появилась слабость, головокружение.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса 60,5 кг. Кожные покровы бледные, сухие. Пульс до 100 уд/мин. АД 100/50 мм рт.ст. Температура тела 36,8. Реакция мочи на ацетон резко положительная.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка конической формы, наружный зев закрыт, матка в антефлексии, увеличена до 6-7 недель беременности, несколько ассиметрична, мягковата, подвижна, безболезненна. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые, умеренные.

1. Диагноз?

2. Дальнейшая тактика ведения беременной?

Ответы:

1. Беременность 7-8 недель. Рвота беременных, тяжелой степени.

2. Неотложная госпитализация в стационар. Госпитализация в отдельную палату. Лечебно-охранительный режим.

- Инфузионная терапия 2-3 раза в день (под контролем показателей гематокрита и суточного диуреза до получения положительного эффекта) кристаллоиды (р-р Рингера, трисоль, хлосоль) 30-40 мл на кг (до 2,5 – 3 л в сутки).

- Парентеральное питание (расвор глюкозы, расвор аминокислот, жировые эмульсии) р-р аминокислот через день 1 р/д. 10% р-р альбумина 200-400 мл через день 1р/д (при снижении белка до 50 г/л).

Противорвотные препараты. Нормализация функции ЦНС и подавление рвотного центра (прямой антагонист дофамина -метоклопрамид 2 мл в/м 1-2 раза в сутки + атропин 0,1% 0,5 мл в/м 1-2 раза в сутки).

Витамины С, Е.

Неэффективность терапии служит показанием для прерывания беременности (отсутствие эффекта в течение 3 дней, снижение диуреза до 300 мл/д, прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней, рогрессирующее снижение массы тела (более 10% от исходного), нарушение функции ЦНС (адинамия, апатия, бред, эйфория), стойкое выраженное повышение билирубина, изменение КОС крови, желтушное окрашивание склер и кожи).