1. Сформулируйте диагноз заболевания при поступлении.

Внебольничная правосторонняя пневмония, осложненная инфарктом легкого. ДН 1.

2. Перечислите дифференциально-диагностический ряд.

Туберкулез: выраженная общая интоксикация, лихорадка, наличие мокроты, возможно кровохарканье, положительная туберкулиновая проба, нет эффекта от антибактериальной терапии, при бактериологическом исследовании – обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Центральный рак легкого: нет общей интоксикации организма или умеренная, температура тела нормальная или субфебрильная, кашель сухой с болевыми ощущениями, нет эффекта от антибиотикотерапии, рентгенография ОГК: очаговая тень, при бактериологическом исследовании – атипичные клетки.

ТЭЛА: в анамнезе может упоминание о тромбофлебите вен голени, проводимые операции, боль в грудной клетке резкая без типичной локализации, внезапно наступающая и выраженная одышка, кожа пепельного цвета или цианоз, кисти и стопы холодные, снижение АД возможно вплоть до шока, при аускультации – акцент 2 тона на легочной артерии, пульсация в 3-4 межреберье слева, набухание шейных вен, в б/х крови повышение АЛС, АСТ, ЛДГ, рентгенография ОГК – увеличение дуги легочной артерии.

3. Ваша диагностическая и лечебная тактика.

Исследования:

• б/х анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Исследование уровня СРБ в сыворотке крови.

• Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.

• Коагулограмма с определением протромбинового времени, МНО, АЧТВ.

• Бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца – мокрота.

• Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии;

• ЭКГ в стандартных отведениях (признаки перегрузки правых отделов сердца, аритмии), МСКТ ОГК.

Лечение: Антибактериальная терапия: цефалоспорины III в/в, в/м + макролид внутрь - цефатоксим 1-2 г в/в или в/м 2-3 раза в сутки (или цефтриаксон 2,0 г в/в, в/м каждые 12-24 ч ) + азитромицин 0,5 в/м 2 раза в день.

Кислородотерапия при помощи простой носовой маски (FiO2 45-50%) или маски с расходным мешком (FiO2 75-90%). Дезинтоксикационная терапия. Назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина в профилактических дозах: гепарин 5000 МЕ каждые 4-6 ч/сут. Муколитики: амброксол 300 мг 3 раза в день, можно через небулайзер.

Задача №2

Больной Р. 39 лет доставлен через час после начала заболевания и был госпитализирован в хи­рургический стационар. Из анамнеза выяснилось, что ночью он проснулся от внезапных жестоких болей в животе постоянного характера, сопровождав­шихся многократно повторяющейся рвотой. Объективно: состояние больного тяжелое. Черты лица заострены, кожные покровы цианотичны. Больной беспокоен, все время меняет положение тела. Пульс слабого наполнения, 112 уд./мин. АД 90/60 мм рт. ст. Температура тела нормаль­ная. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот асимметричный, в левых отделах живота определяется эластическое образование.

Ваш диагноз? Какие дополнительные клинические и инструментальные исследования необходимо провести? Если показано хирургическое лечение, в чем его особенности?

1) Диагноз: Острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость.

Обоснование: Боль внезапная, выраженная, постоянная, больной беспокоен, мечется, живот ассиметричен. Данная клиническая картина характерна для странгуляционной кишечной непроходимости. Рвота возникла рано (чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем более выражена рвота и тем раньше она возникает), что свидетельствует в пользу тонкокишечной непроходимости и является характерным проявлением странгуляционной кишечной непроходимости.

2) Клинические исследования: ректальное исследование (симптом обуховской больницы при толстокишечной непроходимости - балонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки, «зияющий анус»), ОАК, ОАМ.

Инструментальные исследования:

Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет установить лишь факт наличия непроходимости, редко указывает на причину нарушения пассажа. Ранним рентгеновским признаком кишечной непроходимости является поперечная исчерченность (соответствует отечным складкам Керкринга) растянутых, пневматизированных петель тонкой кишки — симптом Кейси, или симптом «рыбьего скелета».

Несколько позже, через 4–6 ч от начала заболевания (при странгуляции через 1–2 ч) появляется более достоверный классический рентгенологический признак кишечной непроходимости — чаши Клойбера. При этом симптом Кейси уже может не визуализироваться.

Тонкокишечные чаши Клойбера («уровни»), как правило, множественные, характеризуются преобладанием ширины чаши над высотой, небольшими размерами, четким контуром. При преимущественной локализации чаш в правых отделах брюшной полости более вероятна высокая непроходимость, при локализации препятствия в подвздошной кишке чаши определяются уже по всей брюшной полости, количество их увеличивается.

Толстокишечные уровни отличаются преобладанием высоты над шириной, чаш меньше, контур границы раздела сред нечеткий за счет более густого и неоднородного содержимого.

Время появления чаш Клойбера зависит от уровня непроходимости: чем выше препятствие, тем раньше появляются чаши. При тонкокишечной непроходимости обычно наблюдается большое количество горизонтальных уровней с изменением их расположения по времени из-за перемещения жидкости из одной петли в другую.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

В норме стенка кишки на УЗИ не визуализируется, при утолщении стенки кишки вследствие патологического процесса визуализация улучшается. Дуплексное сканирование позволяет определить наличие или отсутствие кровотока в стенке кишки и в мезентериальных сосудах. Выявляется симптом поражения полого органа (СППО), который характеризуется утолщением стенки кишечника (более 4 мм). Это группа симптомов, к которым относят: симптомы псевдопочки, мишени, «бычьего глаза», кольца, кокарды.

Критерии кишечной непроходимости по УЗИ: СППО, депонирование жидкости в просвете кишечника, диаметр кишки более 25 мм, толщина и структура кишечной стенки более 4 мм (гипоэхогенная полоска, «слоистость» за счет отека), складки слизистой (выражены, сглажены, отсутствуют), перистальтика отсутствует или маятникообразный, перепад диаметра кишечных петель, висцеро-париетальные сращения, жидкость в межпетлевом пространстве и брюшной полости.

На странгуляцию помимо допплерографической оценки магистральных и внутристеночных сосудов указывает наличие расширенной изолированной петли кишки, перерастянутой содержимым, утолщение и неоднородность ее стенки на фоне акинезии, наличие жидкости в брюшной полости.

КТ органов брюшной полости: дифференциальный диагноз тонко- и толстокишечной непроходимости, определение места странгуляции, участка некроза кишечной стенки и воспалительных инфильтратов.

У пациента не известен механизм возникновения кишечной непроходимости (возможна странгуляционная непроходимость, что является противопоказанием для рентгенконтрастного исследования), поэтому исследование пассажа бария или водорастворимого контраста по кишечнику (проба Шварца) не может быть проведено до установления причины непроходимости.

3) Консервативное лечение противопоказано, так как клиническая картина характерна для странгуляционной кишечной непроходимости. Показано оперативное лечение. Этапы операции:

Предоперационная подготовка: профилактика тромбозов и тромбоэмболических осложнений (низкомолекулярные гепарины: Фраксипарин подкожно 0,3–0,6 мл за 2–4 ч до операции и далее один раз в сутки ежедневно до 7 дней), антибиотикопрофилактика проводится за 1–2 ч до операции (Цефтриаксон — 1–2 г, Цефепим — 0,5–2 г), безболивание всегда общее (комбинированная анестезия с миорелаксантами).

1. Срединная лапаротомия.

2. Ревизия брюшной полости. Объем операции зависит от найденного патоморфологического субстрата непроходимости. Взятие экссудата брюшной полости на бактериологическое исследование.

3. Определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки раствора местного анестетика и «согревания» кишки теплыми салфетками, смоченными физраствором.

4. При некрозе кишки производят резекцию в пределах жизнеспособных тканей, отступя от зоны некроза в приводящем отделе на 30-40 см, в отводящем на 15-20 см. Учитывая наличие перепада диаметров тонкой кишки, предпочтительно наложение тонко-тонкокишечного анастомоза «бок в бок». При резекции толстой кишки операцию заканчивают наложением колостомы. Приправосторонней гемиколэктомии допустимо наложение илеотрансверзоанастомоза.

При обструкции кишечника желчным камнем, безоаром, другим инородным телом показана попытка продвижения его дистальнее, выполнение энтеротомии на относительно неизмененном участке кишки, удаление инородного тела и декомпрессия кишечника, ушивание энтеротомического отверстия. Мягкие безоары можно попытаться фрагментировать и провести в слепую кишку.

В случае узлообразования при небольшом промежутке времени от начала заболевания (менее 4 ч) можно попытаться провести расправление узла. В более поздние сроки приходится выполнять резекцию конгломерата, при этом операцию начинают с сосудистой изоляции нежизнеспособного сегмента для профилактики резорбции токсического содержимого и развития выраженного эндотоксикоза.

При инвагинации показана дезинвагинация кишки путем выдавливания в проксимальном направлении головки инвагината. Затем оценивают жизнеспособность кишки. При невозможности дезинвагинации или некрозе кишки проводят резекцию инвагината.

5. Проведение назоинтестинального зонда для декомпрессии тонкой кишки

(на протяжении 50-100 см от связки Трейца двухпросветным зондам для проведения в послеоперационном периоде декомпрессии и энетротерапии).

Послеоперационный период (интенсивная терапия):

1. Перидуральная анестезия с целью адекватного обезболивания. Наркотические (промедол внутримышечно по 1 мл 2% раствора через 4–6 ч 1–2 суток) и ненаркотические (кеторол).

2. Инфузионная терапия для коррекции метаболических нарушений (коллоидные, кристалоидные, гликозированные, белковые растворы).

3. Парэнтеральное питание (со вторых суток послеоперационного периода и до момента перехода на самостоятельное пероральное или полное энтеральное питание).

4. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра (Цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны, метранидазол, карбапенемы), введение которых продолжается до 7-9 суток послеоперационного периода.

5. Энтеротерапия через установленный назоинтестинальный двухпросветный зонд. Основные этапы: декомпрессия тонкой кишки, ее лаваж глюкозо-электролитными растворами (со 2-х суток), введение олигопептидных средств с 3-х суток послеоперационного периода, с целью постепенного восстановления функций тонкой кишки и в последующем введение полисубстратных питательных смесей.

В первые 24–48 ч после операции при отсутствии сброса по желудочному или гастроинтестинальному зонду вводят 0,9%-ный раствор NaCl с начальной скоростью 50 мл/ч, что является естественной стимуляцией кишечника и способствует раннему восстановлению барьерной функции кишечной стенки. При усвоении физраствора назначают препараты лечебного питания (Фрезубин, Энтеролин), с постепенным увеличением скорости введения на 25 мл/ч каждые последующие сутки. Целесообразно использовать дозаторы для энтерального питания (перистальтические насосы).

6. Нормализации функции желудочно-кишечного тракта: медикаментозная стимуляция перистальтики (прозерин, метоклопрамид, домперидон). В случае стойкого пареза кишечника на фоне стимуляции в течение 12–24 ч следует ставить вопрос о выполнении релапаротомии или релапароскопии. О положительной динамике послеоперационного периода судят по появлению перистальтики, снижению отделяемого по желудочному зонду, отхождению газов, уменьшению диаметра петель кишечника до 20 мм, разрешению отека стенки и уменьшению ее толщины до 3 мм, нормализации внутристеночного кровотока

7. Посиндромная терапия, коррекция общесоматической патологии.