Билет 6

Задача 1: Больной 55 лет, в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. 2 недели назад стали появляться сдавливающие боли за грудиной - при ходьбе, проходящие в покое. Сегодня ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин без эффекта. Осмотрен врачом скорой помощи через 3 часа. В прошлом много лет курил. Состояние тяжелое, боли продолжаются, беспокоен. Повышенного питания. Конечности бледно-цианотичные, влажные, холодные. Пульс - 120 в минуту, вялый, мягкий. имеется пульсация в 3 межреберье по левой парастернальной линии. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД - 75/50 мм рт.ст. ЧД - 24 в минуту. В легких хрипов нет. Температура 37^оС. Шейные вены не набухшие.

Бригадой СМП произведено: морфий 1% 1.0 п/к, затем дроперидол и фентанил п/к, дигоксин 1.0 в/в, допамин в/в, начиная с 5 мкг/кг. Через 30 минут АД повысилось до 95/70 мм рт.ст. и больной был госпитализирован.

1) Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад?

2) Как оценить ночной приступ болей?

3) Что ожидается на ЭКГ?

4) Оцените лечение СМП.

Ответы:

1. Симптомы, появившиеся 2 недели назад, следует рассматривать как впервые возникшую стенокардию.

2. Острый инфаркт миокарда с развитием кардиогенного шока (т.к. АД меньше 90)

3. подъем ST, патологический Q, преходящие БЛНПГ и нарушения ритма, низковольтажные R, коронарный T, дискрипантность в грудных отведениях

• Морфин вводится не подкожно, а внутривенно: 1 мл 0,1% раствора Морфина развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вводить в/в дробно (8 мл + 6 мл + 6 мл) до купирования боли, с интервалом введения 10 -15 минут

• введение двух наркотических анальгетиков (фентанила и дроперидола) нерационально

• Фентанил и дроперидол обычно используются как средство премедикации (нейролептаналгезия), а не как средство первой помощи при ИМ

• Дигоксин при ИМ противопоказан (да и аритмий, собственно, нет)

• СМП должна была провести двухкомпонентную антиагрегантную терапия: АСК и клопидогрел по 300 мг, либо АСК 300 мг + тикагрелор 180 мг. Тикагрелор предпочтительнее, т.к. не требуется превращения в печени.

При ИМ с подъемом сегмента ст и При невозможности доставить пациента в сосудистый центр в течение 120 минут- начать тромболизис (альтеплаза, тенектеплаза).

• При сатурации кислорода менее 90- оксигенотерапия

Задача № 2

Больной, 44 лет, госпитализирован в стационар в порядке оказания экстренной помощи. Заболел внезапно: появилась обильная, повторная кровавая рвота. Из анамнеза удалось выяснить, что пациент много лет злоупотреблял алкоголем. При обследовании больного обнаружена большая плотная селезенка. Печень не пальпировалась.

1. Что, по Вашему мнению, может служить источником кровотечения?

2. Какое диагностическое исследование целесообразно провести?

3. Как остановить кровотечение?

Ответы:

1. Варикозно расширенные вены пишевода.

2. ФГДС: источник кровотечения; степень расширения.. ОАК (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, гематокрит). Биохимия крови (общий билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, γ-ГТП, общий белок, фибриноген, ПТИ). Коагулограмма. Пациентам с кровотечением необходимо определить группу крови, резус-фактор и перекрестную пробу на совместимость для 6 доз эритроцитарной массы. Абдоминальное УЗИ.

3. Постановка зонда Блекмора (болезненно, поэтому – премедикация 1,0 мл 2 % раствора промедола). Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат, СЗП). При отсутствии эффекта – оперативное лечение прошивание вен пищевода и кардиального отдела желудка. При положительном эффекте – через отсроченное время склерозирование вен пищевода.

Задача 3.

Первобеременная 23 лет в сроке беременности 32 недели осмотрена врачом скорой медицинской помощи: предъявляет жалобы на боли в правой поясничной области с иррадиацией в подвздошно-паховую область, повышение температуры до 38,2°С, головную боль, чувство жара. В анамнезе хронический тонзиллит, цистит. Беременность протекала с рецидивирующей угрозой прерывания в 9-10 и 22-23 недели. Общее состояние удовлетворительное. Язык сухой, с беловатым налетом. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 98 уд/мин. Живот увеличен за счет беременной матки, безболезненный при пальпации. Матка в нормотонусе, положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Резко положительный симптом поколачивания справа.

ВОПРОСЫ: Предполагаемый диагноз? Место нахождения больной? Составьте план обследования. Возможные варианты лечения? Акушерская тактика?

1. Беременность 32 недели. Положение плода продольное, головное предлежание. Гестационный пиелонефрит справа.

2. Госпитализация в урологическое (нефрологическое) отделение.

3. План:

ОАК (лейкоцитоз, сдвиг влево)

ОАМ (бактериурия более 10*5 КОЕ/мл, пиурия)

биохимия крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий холестерин, билирубин, электролиты – диспротеинемия, увеличение СРБ).

(Бак посев) микробиологическое исследование мочи с определением чувствительности к АБ

Анализ мочи по Ничепоренко (лейкоцитурия более 4000), проба по Зимницкому (гипо/гиперстенурия, никтурия)

Измерение суточного диуреза

Проба Роберга (клиренс эндогенного креатинина)

УЗИ почек (расширение ЧЛС)

4. Лечение: Диета щадящая

Обильное кислое питье (клюквенный морс, почечный чай, толокнянка, сборы трав)

Коленно-локтевое положение на 10-20 мин 3-4 р/д

Сон на здоровом боку

АБТ (цефтриаксон 2 г в 500 мл натрия хлорида 1 р/д, амоксиклав) 7-10 дн.

НПВС – кеторолак 30 мг в/м (1 мл)

Спазмолитики (папаверин, дротаверин 2 мл в/м медленно)

Дезинтоксикационная терапия (стерофундин в/в капельно 1000 мл).

Уроантисептики – нитрофураны (нитроксалин)?

Если нарушение пассажа мочи - катетеризация/стентирование мочеточников, если неээфективно, то нефростомия.

5. Сохранение беременности, плановая госпитализация в 37-38 нед беременности для решения вопроса сроков и метода родоразрешения.

Задача № 3

К., 32 лет, поступила в родильный дом с начавшейся родовой деятельностью. Первая беременность закончилась родами с наложением акушерских щипцов в связи с нарастающей гипоксией плода, послеродовый период осложнился эндометритом.

Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, питание достаточное, пастозность голеней. АД 130/80 мм.рт.ст. ОЖ=114 см, ВДМ=39 см. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение ясное, ритмичное. Размеры таза: 25-28-31-21 см.

Через 10 часов излились светлые околоплодные воды. Схватки 5 за 10 минут.

Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет, головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок справа, большой слева, ниже малого. Кости черепа плотные. Роды решено вести консервативно наблюдательно.

Через один час отмечается бурная родовая деятельность. Схватки резко болезненные, роженица возбуждена. Матка напряжена, плохо расслабляется, вне схватки нижний сегмент резко болезненный. Контракционное кольцо на 1 палец ниже пупка, имеет косое направление. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Признак Вастена «вровень». Сердцебиение плода 150 ударов в минуту, ритмичное, роженица самостоятельно не мочится.

Влагалищное исследование: открытие полное, передняя губа отечна, головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, отклонен к мысу, малый родничок справа, большой слева ниже малого. На головке значительная родовая опухоль.

1. Прокомментируйте (оцените) данные влагалищного исследования?

2. Диагноз?

3. Дальнейшая тактика ведения родов?

Ответы:

1. Отклонение стреловидного шва к мысу указывает на передний асинклитизм. Длительное стояние в одном положении и развитие родовой опухоли вследствие клинически узкого таза II степени.

2. Второй период вторых срочных родов при сроке беременности 39-40 недель. Положение плода продольное, предлежание головное, 2 позиция, передний вид. Передний асинклитизм. Клинический узкий таз II степени. Крупный плод. Дискоординация родовой деятельности (возможно тотальная дистония матки, с угрозой разрыва нижнего сегмента). ОАА.

3. Родоразрешить путем операции КС.