Задача №3

Больная 28 лет предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота больше справа, усиливающиеся накануне и во время менструации, отсутствие беременностей в течение 5 лет. Считает себя больной около 3-х лет. В анамнезе один самопроизвольный выкидыш при сроке беременности 5-6 недель. В возрасте 20 лет перенесла операцию по поводу кисты правого яичника, произведена резекция яичника. Результатов гистологического исследования удаленной ткани больная не помнит. При влагалищном исследовании: шейка матки без патологии, матка в anteversio flecsio, ограничено подвижна, нормальных размеров, безболезненна. Справа и кзади от матки пальпируется опухолевидное образование размером 5 х 5 см., тугоэластической консистенции, не подвижное, спаянное с заднебоковой поверхностью матки, умеренно болезненное. Левые придатки не увеличены, выделения из половых путей слизистые.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Какие данные подтверждают Ваш диагноз? Врачебная тактика? Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

1. Диагноз: Эндометриоидная киста правого яичника. Вторичное бесплодие. ОАГА.

2. Жалобы на тянущие боли внизу живота больше справа, усиливающиеся накануне и во время менструации, отсутствие беременностей в течение 5 лет При обследовании выявляется опухолевидное образование, тугоэластической консистенции, не подвижное, спаянное с заднебоковой поверхностью матки, умеренно болезненное. Данные анамнеза о наличии кисты правого яичника и произведенной резекции.

3. Лапароскопическая цистэктомия (при невозможности - резекция или оварэктомия справа), разъединение спаек. Вторым этапом - диеногест (визанна) 2 мг в сутки 6 месяцев, затем дидрогестерон (дюфастон) 20 мг в сутки с 5 по 25 день цикла (т.к. планируем беременность) + контроль УЗИ

4. УЗИ, лапароскопия, допплеровское картирование.

Билет № 56

Задача №1

Больной 47 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, не связанные с едой, тошноту, плохой аппетит и частые поносы. В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение 2 лет сахарный диабет, принимает диабетон. 6 месяцев - поносы с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 8 кг. Объективно: масса тела - 60 кг, рост - 170 см. Кожа сухая, тургор снижен. АД - 90/70 мм рт. ст. Язык красного цвета, со сглаженными сосочками. Не­резкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной ду­ги, безболезненная, плотная.

Какова вероятная причина поносов? Как объяснить похудание и признаки гипогидратации у больного? Какие исследования нужны для прямого подтверждения диагноза и что ожидается? Что можно ожидать при анализе кала, как объяснить эти изменения? Назначено лечение: стол N5, панкреатин 0.5x3, контрикал 1500.0 ЕД/сут, атропин п/к. Оцените адекватность этого лечения.

1. Хронический панкреатит алкогольной этиологии (TIGARO), так как имеются признаки эндо- (сахарный диабет) и экзокринной (диарея) недостаточности поджелудочной железы.

Наличие внешнесекреторной (экзокринной) недостаточности поджелудочной железы.

Диагноз:

Основной: Хронический панкреатит алкогольной этиологии, сочетанная форма (болевая и диспепсическая), с экзокринной и эндокринной недостаточностью, фаза обострения. Алкогольный стеатогепатит.

Осложнение основного заболевания: Панкреатогенный сахарный диабет. В-12 дефицитная анемия.

2. Синдром мальабсорбции и мальдигестии (нарушение пищеварения и собственно всасывания в кишечнике).

У больного имеется синдромы мальдигестии и мальабсорбции (нарушение пищеварения и всасывания в кишечнике) в связи с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

3. Определение жира в кале - стеаторея (3-хкратно; более 7 г нейтрального жира и жирных кислот в сутки).  Концентрация эластазы-1 в кале (100–200 мкг/г кала при легкой или умеренной экзокринной недостаточности, <100 мкг/г при тяжелой недостаточности). Трансабдоминальное, эндоскопическое УЗИ поджелудочной железы (псевдокисты, кальцификация, вирсунголитиаз, выраженная дилатация главного панкреатического протока и уплотнение его стенок; осложнения – расширение ОЖП, воротной, селезеночной вены). КТ.

а) Амилазный тест – Амилаза повышается в первые часы обострения ХП, достигает максимума к концу первых суток, оставаясь на повышенных цифрах на 2-е и 3-е сутки, к 4-м суткам нормализуется.

б) Липазный тест – липаза повышается с конца 4-х суток, достигая максимума на 5-6-е сутки и удерживаясь на повышенных цифрах до 12 дней.

в) Эластазный тест (иммуноферментный метод) – повышение сывороточной эластазы.

г) Копрологическое исследование – наличие полифекалии, стеатореи, креатореи.

д) Определение фекальной эластазы 1 (копрологический тест). При легкой и умеренной степени экзокринной недостаточности ПЖ – 100-200 мкг Е/г кала; тяжелая степень экзокринной недостаточности ПЖ характеризуется показателем эластазы 1 менее 100 мкг Е/г кала.

е) Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. УЗ признаками ХП являются: 1) расширение панкреатического протока; 2) изменение размеров ПЖ (в начале заболевания характерно увеличение, при длительном течении возможно уменьшение размеров ПЖ); 3) выраженные диффузные изменения, неоднородность эхоструктуры ПЖ. 4) Возможны кисты, кальцинаты.

4. Полифекалия (свыше 400 г/сут), мазевидная консистенция, неоформленный, стеаторея (большое количество нейтрального жира, жирных кислот и мыл), креаторея (большое количество изменных и неизмененных мышечных волокон), реже - амилорея (большое количество крахмала крахмал).

Стеаторея (капли нейтрального жира, мыла и кристаллы жирных кислот), креаторея (наличие в кале непереваренных волокон мышечной и соединительной ткани) вследствие недостатка панкреатических ферментов, прежде всего липазы.

5. Лечение неадекватно. Не указано на необходимость исключения приема алкоголя и обильное питье (гипогидратация). Заместительная терапия (препараты панкреатина): не менее 25-40000 единиц липазы на основной прием пищи, 10-25000 единиц липазы на промежуточный. Контрикал (апротинин) показан при остром панкреатите. Атропин не применяется. Для купирования боли в животе – парацетамол/НПВС.

Задача №2

Больная 40 лет поступила с жалобами на боли по ходу варикозно расширенных вен по медиальной поверхности верхней трети правой голени, нижней и средней трети бедра, недомогание, повышения температуры до 37,5⁰С. Больна вторые сутки. Процесс начался после ушиба голени и быстро распространяется кверху. Страдает варикозным расширением вен нижних конечностей 20 лет. При осмотре: выраженное варикозное расширение вен системы большой подкожной вены без признаков трофических нарушений, гиперемия и припухлость по ходу вены. Пальпаторно: повышение кожной температуры и болезненное уплотнение на всем протяжении вены.

Сформулируйте развернутый диагноз? Назовите причину данного осложнения? В чем опасность осложнения и представляет ли оно угрозу жизни больного? Какой должна быть тактика поликлинического хирурга и дежурного хирурга стационара при поступлении такого больного?

Основной: Варикозная болезнь вен нижних конечностей, класс С2. Осложнение: Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей.

Причина острого тромбофлебита – ушиб голени при имеющихся варикозно расширенных венах нижних конечностей.

Потенциальная опасность распространения тромбоза на систему глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Хирург поликлиники должен немедленно госпитализировать больную, а дежурный хирург стационара выполнить в экстренном порядке операцию Троянова-Тренделенбурга.

[Операция Троянова-Тренделенбурга заключается в том, что большая подкожная вена пересекается на 10-15см ниже сафено-феморального соустья (место пересечения большой подкожной вены и бедренной вены), либо дистальнее.]