Билет № 53

Задача №1

Больная 31 года, поступила с жалобами на отеки, боли в поясничной области, слабость. Заболела 2 года назад, когда после охлаждения появились отеки на лице и ногах, боли в пояснице. Дважды находилась на стационарном лечении, длительно получает преднизолон по 15 мг/сут. Объективно: рост - 162 см, масса тела - 88 кг. "Лунообразное" лицо, выраженные отеки ног, стрии на животе. Бледность кожи и слизистых. Пульс - 80 в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. Анализ крови: Hb - 102 г/л, лейк. – 5,6х10⁹/л, СОЭ - 58 мм/час. В анализе мочи: белок – 6,6 г/л, эритр. - 10-15 в п/зр., цилиндры гиалиновые – 5-6 в п/зр. Глюкоза крови – 8,9 ммоль/л.

Вероятный диагноз заболевания почек? Какие ожидаются изменения белков и липидов крови? Какие проявления лечения преднизолоном? Какая диета должна быть рекомендована? Медикаментозное лечение?

1. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма.

2. Гипопротеинемия (гипоальбуминемия), диспротеинемия (повышение α₂-и β-глобулинов), гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, увеличение ЛПНП, ЛПОНП.

3. Синдром Кушинга («лунообразное лицо», ожирение I степени (ИМТ=33,6 кг/м²), стрии на животе, гипергликемия).

4. С ограничением углеводов (т.к. имеется гипергликемия); соли до 3 г/сут и жидкости (прием жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл) - в связи с наличием отеков. При сохранной функции почек содержание белка в диете в соответствии с физиологической нормой. При нефротическом синдроме рациональна гипохолестериновая диета и пища, содержащая полиненасыщенные жирные кислоты (морская рыба, подсолнечное масло).

5. Продолжать лечение преднизолоном, добавить циклофосфан (циклофосфамид) 2-3 мг/кг/ сутки. Постепенно снижать дозу преднизолона до полной отмены. Диуретики (предпочтительны петлевые – фуросемид 80-120 мг) для уменьшения отеков, в сочетании с бессолевым альбумином и реополиглюкином с целью восполнения внутрисосудистого объема. Антиагреганты (дипиридамол) для улучшения микроциркуляции в почках. При выявлении гиперлипидемии – статины (аторвастатин, розувастатин). При склонности к гиперкоагуляции – антиокоагулянты.

Задача №2

Больной поступил с жалобами на кровохаркание, кашель с выделением значительного количества мокроты, повышение температуры тела. В течение 20 лет отмечает кашель с переменным количеством слизисто-гнойной мокроты. Шесть месяцев назад в течение недели отмечалось кровохаркание. Неделю назад вновь усилился кашель, в мокроте появились прожилки крови, повысилась температура тела до субфибрильных цифр. Объективно: левая половина грудной клетки отстает при дыхании, в нижних отделах левого легкого притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание. Рентгеноскопия грудной клетки: в нижнем отделе левого легкого легкое гомогенное затемнение, средостение смещено влево, положительный симптом Гольцкнехта - Якобсона. (смещение тени средостения при вдохе, в сторону закупорки бронха)

Наиболее вероятное объяснение физикальных и рентгенологических данных? Причина? Какие исследования нужны для подтверждения диагноза? Какое лечение на данном этапе? Какая тактика лечения в последующем?

1) Стеноз 1 степени долевого бронха идущего к нижней доле левого лёгкого. Ателектаз нижней доли левого лёгкого с развитием пневмонии.

Первая степень характеризуется относительно небольшим уменьшением просвета бронха: при вдохе воздух свободно входит в легкое, а при выдохе выходит из него. Уменьшение количества воздуха, проходящего через суженный бронх, приводит к гиповентиляции легкого. Рентгенологически это проявляется незначительным или умеренным понижением прозрачности легочного поля, особенно в начале вдоха, некоторым отставанием соответствующей половины диафрагмы, иногда возникновением небольших пятнистых теней малой интенсивности, отображающих образующиеся дольковые ателектазы. При бронхостенозе крупного бронха наблюдается толчкообразное смещение органов средостения в пораженную сторону на вдохе (симптом Гольцкнехта-Якобсона).

Из-за гиповентиляции ателектаз (участок спавшегося лёгкого) является благоприятной средой для размножения микроорганизмов и развития пневмонии (кашель, в мокроте прожилки крови, субфибрильная температура, левая половина грудной клетки отстает при дыхании, в нижних отделах левого легкого притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание).

2) Учитывая анамнез заболевания больного (в течение 20 лет отмечает кашель с переменным количеством слизисто-гнойной мокроты) можно предположить следующие причины бронхостеноза:

• рубцовый стеноз вследствие длительного воспалительного процесса – ХОБЛ, БЭБ (также возможен туберкулёз);

• эндобронхиальный рост опухоли.

3) Исследования для подтверждения диагноза:

Лабораторные методы: мокрота на КУМ трёхкратно, бактериальный посев мокроты и цитологическое исследование мокроты (поиск атипичных клеток при ЗНО) + ОАК, ОАМ, б/х.

Инструментальные методы

Бронхоскопия: при рубцовых бронхостенозах слизистая оболочка бронхов бледная, тусклая, с белесоватыми участками; при ЗНО визуализируется опухоль перекрывающая просвет бронха; для туберкулезных бронхостенозов характерно развитие ограниченных инфильтратов с гиперемией и резким утолщением стенки бронхов, изъязвления в слизистой оболочке и рыхлые кровоточащие грануляции, которые обильно разрастаются вокруг свищей стенки бронха при бронхожелезистом туберкулезе.

КТ ОГК.

4) На данной этапе показано лечение пневмонии: антибактериальная терапия (сначала эмпирическая, например амоксициллин/клавулановая кислота 1,2 г в 100 мл раствора в/в капельно каждые 8 ч, далее по результатам бакпосева) и патогенетическая терапия (дезинтоксикационная, оксигенотерапия, коррекция микроциркуляторных нарушений, бронхолитическая терапия).

5) Устранение бронхостеноза (и ателектаза). Лечение зависит от этиологии.

Традиционно при рубцовом стенозе бронхов применяется хирургическое лечение в объеме резекции бронха с анастомозом конец в конец. Современное лечение: миниинвазивные эндоскопические методики. Эндоскопическое лечения доброкачественных стенозов бронхов второго—третьего порядка путем электроэксцизии, лазерной фотокоагуляции, криодеструкции рубцовой ткани, баллонной дилатации, стентирования металлическими и силиконовыми стентами.

При бронхостенозе опухолевой природы производят резекцию легкого; при аденоме бронха на ранних этапах показана бронхотомия или резекция участка бронха с последующим наложением межбронхиального анастомоза, что позволяет сохранить функционирующую часть легкого.