1) Диагноз?

2) Что делать?

1. Второй период первых срочных родов в сроке беременности 39-40 нед. Положение плода продольное, головное предлежание. Вторичная слабость родовой деятельности. ОАА

2. Так как головка плода находится в плоскости выхода, то применяем вакуум или акушерские щипцы.

Билет № 50

Задача №1

Больной 55 лет в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. Две недели назад стали появляться сдавливающие боли за грудиной – при ходьбе, проходящие в покое. Сегодня ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин без эффекта. Осмотрен врачом скорой помощи через 3 часа. В прошлом много лет курил. Конечности бледно-цианотичные, влажные, холодные. Пульс – 120 в минуту, слабого наполнения, мягкий. Имеется пульсация в III межреберье по левой парастернальной линии. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД – 75/50 мм рт. ст. ЧД – 24 в минуту. В лёгких хрипов нет.  Температура – 37⁰С. Шейные вены не набухшие. Бригадой СМП произведено: морфий 1% 1.0 п/к, затем дроперидол и фентанил п/к, допамин в/в, начиная с 5 мкг/кг. Через 30 минут АД повысилось до 95/70 мм рт. ст. и больной был госпитализирован.

Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад? Как оценить ночной приступ болей? Осложнение? Что ожидается на ЭКГ? Оцените лечение СМП.

1. Впервые возникшая стенокардия.

2. Острый инфаркт миокарда.

3. Кардиогенный шок, так как имеется выраженная гипотензия (АД – 75/50 мм рт. ст.), признаки недостаточности периферического кровообращения (конечности бледно-цианотичные, влажные, холодные).

3. Подъем сегмента ST, сливающийся с зубцом Т, снижение зубца R, формирование патологического зубца Q.

4. Данное лечение не соответствует современным стандартам. Тактика ведения пациента с ОИМ на догоспитальном этапе: 1 мл 1% раствора Морфина в разведении физ. раствором 20 мл в/в дробно (8 мл + 6 мл + 6 мл) до купирования боли, с интервалом введения 10 -15 минут

Оксигенотерапия (при сатурации менее 95%)

Двухкомпонентная антиагрегантная терапия: АСК внутрь (разжевать, раздробить) или в/в (при неспособности глотать) + клопидогрел 300 мг или тикагрелор 180 мг однократно, в последующем 90 мг 2 раза в день. Тикагрелор предпочтительнее, т.к. не требуется превращения в печени.

При невозможности доставить пациента в сосудистый центр в течение 120 минут- системный тромболизис (немедленное, в течение 10 минут с момента постановки диагноза) - например, 15 мг альтеплазы в/в болюсно, затем 30-минутная инфузия в дозе 0,75 мг/кг (не более 50 мг), затем продолжают в/в капельное вливание в дозе 0,5 мг/кг (не более 35 мг) в течение 1 ч.

Для усиления сократительной функции сердца при кардиогенном шоке используют допамин, добутамин и норэпинефрин.

Инфузия допамина начинается со скоростью 5 мкг/кг/мин, в зависимости от гемодинамического ответа она постепенно может быть увеличена до 15-20 мкг/кг/мин.

Добутамин вводят с начальной скоростью 2-10 мкг/кг/ми, которая при необходимости может быть увеличена до 20 мкг/кг/мин.

Норэпинефрин начинают вводить со скоростью 2 мкг/мин, которую при необходимости увеличивают.

При недостаточном эффекте препараты можно комбинировать, прежде всего добутамин и норэпинефрин.

Задача №2

В клинику доставлен больной 44 лет в тяжелом состоянии с периодическими приступами клонических судорог. Много лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В последние 2 месяца ежедневно беспокоят рвоты кислым содержимым. За это время похудел на 12 кг. Больной истощен. В эпигастральной области определяется "шум плеска", нижняя граница желудка на уровне гребешковой линии. Анализ крови: эритроциты - 6,8 х 10 12/л, НВ - 174 г/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ - 12 мм/ч, об. белок - 44 г/л, ионограмма: калий - 2,1 ммоль/л (3,5-5), кальций - 1,6 ммоль/л (2,38-2,63), натрий - 118 ммоль/л (136-143 норма), хлориды - 82 ммоль (96-105).

Какое осложнение наступило у больного? Что является причиной появления клонических судорог? Что следует предпринять?

Стеноз выходного отдела желудка (стеноз привратника), декомпенсация (соответствующая этой стадии клиника).

Электролитные нарушения: гипокальциемия, гипохлоремия, гипонатриемия.

При декомпенсированном стенозе необходима тщательная комплексная предоперационная подготовка в течение 5-7 дней и более.

Нормализация водно-электролитных нарушений: введение растворов декстрана, альбумина, сбалансированных растворов, содержащих ионы К, Na, Са, С1. Растворы глюкозы. Об эффективности проводимого лечения судят по общему состоянию больного, показателям гемодинамики (пульс, АД, ЦВД, шоковый индекс, почасовой диурез, ОЦК), показателям кислотно-основного состояния, концентрации электролитов плазмы, НЬ, гематокрита, креатинина, мочевины крови.

Противоязвенное лечение: ИПП (омепразол (лосек) в/в).

Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд).

Состояние улучшилось – хирургическое лечение в один этап: резекция желудка.

Но состояние может не улучшиться, так как ничего не поступает в кишечник.

Тогда хирургическое лечение проводим в 2 этапа.

Первый этап. Паллиативное вмешательство, минимальная по объему операция: наложение гастроэнтероанастомоза без резекции желудка. Так хотя бы что-то будет поступать в кишечник. Это позволяет добиться компенсации за 2-3 недели.

И далее второй этап: радикальная операция. Резекция желудка. Наиболее оптимальной операцией является резекция 2/3 желудка с созданием гастроэнтероанастомоза по типу Бильрот-2.