Билет №49

Задача №1.

Больная 71 года обратилась к врачу по поводу общей слабости, запоров.

Объективно: бледность кожи и слизистых. Рост - 165 см, вес - 55 кг. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс - 80 в минуту. АД - 110/80 мм рт. ст. В остальном без особенностей.

Анализ крови: Нb - 90 г/л, эр. - 3.1x10¹²/л, цв. показатель - 0.75. Железо сыво­ротки крови - 5 мкмоль/л, связывающая способность сидерофоллина (трансферрина) - 75, коэффициент насыщения - 5%.

При ЭДГС обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и единич­ные геморрагии на слизистой оболочке.

Характеристика анемии? Как объяснить симптомы со стороны сердца?

Вероятная причина? Какое исследование для подтверждения диагноза?

В течение 3 недель проведено лечение препаратами железа. Эффекта нет. При ирригоскопии обнаружено несколько дивертикулов в нисходящей кишке и дефект наполнения в слепой кишке. Вероятный диагноз?

Что необходимо для подтверждения диагноза?

Тактика лечения?

1. Анемия гипохромная, железодефицитная, легкой степени тяжести.

2. Обусловлены анемией.

3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающаяся хронической кровопотерей.

4. Исследование кала на скрытую кровь.

5. Рак слепой кишки.

6. Колоноскопия с биопсией и морфологическим исследованием.

7. Основной метод радикального лечения – хирургическое вмешательство.

Задача №2

Больной 63 лет восемь месяцев назад впервые подавился картофельным пюре. С того времени стал отмечать затрудненное прохождение по пищеводу не только твердой, но и полужидкой пищи. Во время прохождение пищи по пищеводу чувствует за грудиной боль, которая иррадиирует в правое подреберье. За время болезни похудел на 12 кг. Последние два месяца питается полужидкой и жидкой пищей. Общее состояние удовлетворительное, питание понижено.

Ваш предварительный диагноз? План обследования? Варианты хирургического лечения?

Рак пищевода.

Рентгенография пищевода.

Эзофагоскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптата.

КТ (МСКТ) грудной клетки и брюшной полости.

- Резекция или экстирпация пищевода вместе с опухолью с одновременным созданием эзофагостомы на шее и гастростомы (операция Добромыслова-Торека), через 3-6 месяцев пластика пищевода тонкой и толстой кишкой.

- Операция Льюиса: резекция пищевода с опухолью с одномоментным эзофагогастроанастомозом.

- Резекция нижней половины пищевода из левостороннего торакоабдоминального доступа с одновременным наложением пищеводно-желудочного внутригрудного анастамоза.

- Резекция или экстирпация пищевода из абдоминального и шейного доступов с одномоментной пластикой пищевода изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка или целым желудком с анастомозом на шее.

Задача 3.

Повторнобеременная, первородящая 21 года, в анамнезе 2 медицинских аборта, поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью с 08.00 при доношенной беременности. Состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Отеков нет. Масса 75,5 кг, рост 166 см. ОЖ 97 см, ВДМ 35 см. Таз 26-28-33-20 см. Положение плода продольное, головное предлежание, сердцебиение ясное, ритмичное, 142 уд/мин.

При УЗИ плода: живой плод в головном предлежании, биофизический профиль 12 баллов, предполагаемая масса 3650,0. КТГ – 8 баллов.

В 14 часов излились воды, через 20 минут начались потуги, которые через час ослабли, стали редкими и короткими. Сердцебиение плода 140-150 уд/мин, ясное, ритмичное, головка не определяется.

Влагалищное исследование: головка на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере, у лона пальпируется большой родничок, малый не достигается, выражена родовая опухоль.