Билет № 46

Задача №1

Больной 25 лет, заболел 1,5 месяца назад, вначале перенес острое рес­пираторное заболевание (боли в горле, насморк, субфебрилитет). Через не­делю после этого заметил появление отеков на лице. При обращении к вра­чу выявлена умеренная артериальная гипертензия (АД - 150/100 мм рт. ст.). При осмотре: пастозность лица, передней брюшной стенки, ног. В легких без изменений. Сердце - слабый систолический шум на верхушке, пульс ритмичный, 92 в минуту. АД - 150/100 мм рт. ст. Передняя брюшная стенка мягкая, печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: Hb - 100 г/л, эр. – 3,2х10¹²/л, лейк. – 9,8х10⁹/л, СОЭ – 42 мм/час. Анализ мочи: относительная плотность - 1013. Белок – 3,3%. В осадке эри­троциты - 20-30 в п/зр., лейк. - 10-12 в п/зр., цилиндры гиалиновые - 2-4 в п/зр.

Сформулируйте диагноз. Как определить выделительную функцию почек? Вероятная причина анемии. Тактика лечения?

1. Острый (постстрептококковый) гломерулонефрит, нефритический синдром. Для подтверждения стрептококковой инфекции необходимо бактериологическое исследование мазка из зева, исследование антистрептококковых антител (АСЛ-О, антистрептогиалуронидаза, антистрептокиназа, анти-ДНК-аза В, анти-НАД).

2. Выделительная функция почек, характеризуется клубочковой фильтрацией, канальцевой реабсорбцией и секрецией.

Креатинин, мочевина, анализ мочи по Зимницкому.

3. Гемодилюция (разведение крови).

4. Постельный режим. Диета с ограничением соли (до 1-2 г/сут) и жидкости (прием жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл), с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин. При подтверждении стрептококковой инфекции – антибактериальная терапия (бензилпенициллин или полусинтетические пенициллины или макролиды или ЦС II-III поколения). Антигипертензивная терапия (ИАПФ – периндоприл 8 мг). Диуретики (предпочтительны петлевые – фуросемид 80-120мг) – для уменьшения отеков. Антиагреганты (дипиридамол) – для улучшения микроциркуляции в почках.

ГКС (преднизолон 1мг/кг в день), при стойкой АГ блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин по 10мг).

Задача №2

В стационар поступила больная 62 лет. Два года назад была оперирована по поводу гангренозного калькулезного холецистита, холедохолитиаза. При осмотре больная избыточного питания. В правом подреберье имеется послеоперационный рубец, в области которого определяется опухолевидное образование 5х6 см размерами, эластической консистенции, безболезненное, в брюшную полость не вправляется. Иногда после физической нагрузки больная отмечает умеренные боли в области этого образования. В анамнезе гипертоническая болезнь.

Диагноз?

Объем хирургического лечения?

Степень риска ТЭЛА?

Методы профилактики?

1) Диагноз: Послеоперационная вентральная невправимая грыжа.

2) Объём хирургического лечения: грыжесечение и герниопластика в плановом порядке.

Для герниопластики послеоперационной вентральной грыжи используются традиционные методы пластики брюшной стенки (аутопластика) и современные методы с использованием эндопротезов.

У пациентки грыжа малых размеров (5х6 см), но неудовлетворительное состояние мышечно-апоневротического комплекса (пожилой возраст, ожирение), поэтому для пластики брюшной стенки предпочтительнее использовать эндопротезы. Данный метод является ненатяжным и не сопровождается повышением внутрибрюшного и внутригрудного давления (уменьшение риска ТЭЛА).

Грыжевой мешок выделяется из окружающей клетчатки, разделяются спайки между грыжевым мешком и внутренними органами, тщательно выделяются края грыжевого дефекта, после чего происходит его пластическое закрытие.

Возможны несколько способов имплантации эндопротеза: надапоневротическое (onlay), предбрюшинное (sublay), вшивание сетки по краям дефекта стенки (inlay). Независимо от способа размещения протез подбирают на 2-3 см больше размеров дефекта брюшной стенки или линии швов, соединяющих его края. Эндопротезы фиксируют монофиламентной некапиллярной нитью непрерывным или отдельными узловыми швами нерассасывающимися нитями.

3) Степень риска ТЭЛА: по C. Samama и M. Samama в модификации – умеренный риск, так как имеются факторы риска, связанные с клиническим состоянием больной: пациентка старше 40 лет, избыточного питания. По Женевской шкале прогнозирования ТЭЛА клиническая вероятность низкая.

4) Профилактика послеоперационной вентральной грыжи: профилактика нагноения раны (профилактическое назначение антибиотиков, использование антимикробного шовного материала), правильная техника закрытия лапаротомной раны (использование медленно рассасывающейся или не рассасывающейся мононити; ушивание раны непрерывным швом в один ряд, взяв только апоневроз 5-8 мм от края раны, 4-5 мм друг от друга, использование техники непрерывного шва путем наложения мелких и частых стежков на края лапаротомной раны), профилактическое использование эндопротезов для укрепления линии швов после лапаротомии у пациентов высокого риска (ожирение).

В постоперационном периоде: ношение бандажа, ограничение физической активности, нормализации веса, регулярное опорожнение кишечника (диета с повышенным количеством пищевых волокон).

Задача 3.

Повторнобеременная 25 лет, поступила в родильный дом с подтекающими околоплодными водами без родовой деятельности при доношенной беременности. В анамнезе один медицинский аборт и один самопроизвольный выкидыш в сроке 12 недель. Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм рт. ст. Масса 94 кг, рост 162 см. ОЖ 112 см, ВДМ 38 см. Плод в продольном положении, головном предлежании, второй позиции. Сердцебиение плода 140 уд/мин, размеры таза: 26-28-34-21 см. При УЗИ плода: живой плод в головном предлежании, биофизический профиль 12 баллов, предполагаемая масса 3950,0 гр. КТГ – 8 баллов. С учетом безводного промежутка 6 часов и отсутствием родовой деятельности при зрелой шейки матки, начато родовозбуждение путем внутривенного введения окситоцина 1 мл. (5 ЕД) в 500 мл физиологического раствора. Через три часа родовая деятельность слабая 1-2 схватки за 10 минут, шейка матки сглажена, края её средней толщины, открытие маточного зева 2 см, плодного пузыря нет, головка прижата ко входу в малый таз, таз емкий. Безводный промежуток 9 часов.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Какова тактика дальнейшего ведения родов?

1 период, латентная фаза, вторых срочных родов при сроке беременности 39-40 нед. Продольной положение, головное предлежание, 2 позиция. Дородовое излитие околоплодных вод. Первичная слабость родовой деятельности. Крупный плод (4250 г). ОАА.

Безводный промежуток 9 часов. - не знаю надо или нет в дигноз.

Родоразрешить путём операции кесарево сечение.

Аб профилактика гнойно-септических осложнений – ампициллин пер ос 0,5 мг каждые 6 часов до 10 суток