Билет № 45

Задача №1.

Больная 30 лет, обратилась к врачу с жалобами на боли в области шеи, усиливающиеся при глотании, головные боли, повышение температуры до 38.5^оС. Заболела остро, ранее перенесла ОРЗ.

Объективно: щитовидная железа III степени увеличения, плотная, умеренный тремор рук, потливость. Пульс – 100 в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные.

Анализ крови: лейкоциты – 9.2х10⁹ /л, СОЭ – 46 мм/час.

1. Поставьте диагноз.

2. Ожидаемый уровень т4 крови, поглощение радиоактивного йода щитовидной железой?

3. Какое лечение показано?

1. Подострый тиреоидит (тиреоидит Де Кервена, вирусный тиреоидит), тиреотоксическая стадия.

2. Уровень Т4 повышен, снижение или отсутствие поглощения радиоактивного йода.

3. Лечение можно начать с бета-блокаторов (доза индивидуальна) и НПВС (напроксен 500-1000 мг/сут в 2 приема). При отсутствии эффекта - преднизолон 40 мг ежедневно в течение 1-2 недель с последующим постепенным снижением в течение 2-4 недель или дольше, в зависимости от клинического ответа.

Задача №2

Больной Д., 40 лет, поступил в хирургическое отделение по поводу ущемленной паховой грыжи через 10 часов после ущемления. В срочном порядке взят на операцию. На операции после вскрытия грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки синюшного цвета, которые после рассечения ущемляющего кольца приняли обычную окраску, появилась перистальтика. Содержимое грыжевого мешка погружено в брюшную полость, операция завершена пластикой пахового канала.

Через 8 часов после операции внезапно появились сильные боли в животе, при осмотре выявлена клиника разлитого перитонита, в связи с чем больной взят в операционную. Оказалось, что источником перитонита явилась перфорация некротизированной петли тонкой кишки.

Что, по вашему мнению, привело к некрозу кишки, несмотря на её жизнеспособность при ревизии?

Как называется описанный вид ущемления?

Что необходимо предпринять для исключения подобной ошибки?

1) Хирург не извлёк и не осмотрел соединяющую петлю, лежащую в свободной брюшной полости (ретроградное ущемление).

2) Ретроградное или W-образное ущемление. Ущемленный отдел кишки находится в свободной брюшной полости, а сдавливающие его две неизменен­ные петли кишки в просвете грыжевого мешка.

3) Если в грыжевом меш­ке имеются две петли кишки, необходимо осмотреть третью, лежащую в свободной брюшной полости (ретроградное ущемление).

Основными признаками, свидетельствующими о жизнеспособ­ности ущемленной кишки, являются: восстановление нормального блестящего розового цвета сероз­ного покрова; восстановление пульсации брыжеечных сосудов; восстановление перистальтики кишки.

При сомнительной жизнеспособности кишки проводятся следующие мероприятия: согревание ущемлённого участка в течение 15 минут салфетками смоченными в изотоническом растворе хлорида натрия и введение в брыжейку кишки 100-150 мл 0,25% раствора прокаина. Если после этого отсутствует хотя бы один признак жизнеспособности орган определяется нежизнеспособным. При гангрене кишка имеет черный или темно-малиновый цвет, брюшина тусклая с участками кровоизлияний и мелких трещин, пе­ристальтика отсутствует, в сосудах брыжейки определяются тромбы, кишка представляется расширенным мешком.

Признанный жизнеспособным орган осторожно с помощью тупфера погружается в брюшную полость, нежизнеспособный - резеци­руется. Резекция кишки: 30-40 см приводящего отдела кишки, 15-20 отводящего с последующим наложением межкишечного анастомоза (по типу конец в конец или бок в бок)

Задача 3.

П., 30 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на резкую одышку, слабость. С 12 лет страдает ревматизмом, атаки ревматизма повторяются ежегодно. В 21 год диагностирован порок сердца. Периодически лечится в стационаре, находится под наблюдением терапевта и ревматолога. Беременность первая. С первых недель беременности самочувствие ухудшилось, усилилась одышка, сердцебиение, появились отеки ног. Телосложение правильное, питание понижено, кожа и видимые слизистые несколько бледны. Легкий цианоз губ, небольшие отеки ног. Пульс 96 ударов в минуту, лабильный. АД 105/60 мм рт. ст. (на обеих руках). Сердечный толчок разлитой, локализуется в шестом межреберье. Границы сердца расширены на 1,5-2 см. На верхушке сердца выслушивается систолический шум, акцент второго тона на легочной артерии. Дыхание везикулярное, ЧДД 30 в минуту. Живот мягкий, печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Влагалищное исследование: шейка коническая, сформирована, зев закрыт. Матка увеличена до 8 недель беременности, мягкая, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Тактика ведения беременной?

Беременность 8 недель. Хроническая ревматическая болезнь сердца, обострение: недостаточность митрального клапана, НК III.

Показано искусственное прерывание беременности путем медицинского аборта (736 приказ), с предварительным проведением антиревматической и кардиальной терапии.