Билет № 44

Задача №1

Больной 30 лет. Поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в позвоночнике, преимущественно в поясничном отделе, ограничение дви­жения, "одеревенелость" позвоночника. Впервые боли появились 5 лет на­зад, сопровождались субфебрилитетом, позже температура, как правило, была нормальной. Лечился тепловыми процедурами. Через год к болям присоединилось ограничение подвижности в позвоночнике, распространяв­шееся снизу вверх.

При осмотре: бледен, питание пониженное. Движения в позвоночнике рез­ко ограничены, выраженная атрофия мышц спины, бедер. Дыхание везику­лярное, хрипов нет. ЧД - 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 66 в минуту. АД - 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

1. Предположительный диагноз?

2. Какие изменения могут быть обнаружены на рентгенограмме позвоночника?

3. Тактика лечения?

1. Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева).

2. Повреждения Романуса (неровности и эрозии в области передних и задних краев замыкательных пластин позвонков) и квадратизация позвонков (результат деструктивных изменений в телах позвонков и вторичного склероза), синдесмофиты соединяющие позвонки, спайки в суставах, постепенная кальцификация связок, полное сращение позвоночника (картина «бамбуковой палки»). Сужение и анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

3. Длительный прием НПВС (нимесулид, целекоксиб, мелоксикам). При выявлении сакроилиита (при рентгенографии костей таза) – локальное введение ГКС. Для лечения АС с поражением аксиального скелета не рекомендовано назначение синтетических базисных противовоспалительных препаратов (сульфасалазин, метотрексат, сульфасалазин). ЛФК, посещение школы больных.

Задача №3

Больной В., 45 лет, поступил в стационар по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи.

Из анамнеза выяснено, что грыжа у больного в течение 6 лет, беспокоила мало, в связи с чем операцию откладывал. Два часа назад грыжа увеличилась в размерах, стала плотной и болезненной. 

Через 30 мин. больной взят на операционный стол. Во время операции ущемленная петля кишки ускользнула в брюшную полость до вскрытия грыжевого мешка, в связи с чем состояние ее определить не удалось.

Как правильно поступить в данном случае и зачем?

Тактика:

Спонтанное вправление грыжи произошло через 30 минут после ущемления во время операции. Данного временного промежутка недостаточно для формирования некроза кишки, поэтому выбираем тактику динамического наблюдения за состоянием больного.

Проводится завершение операции: выделение грыжевого мешка из окружающей клетчатки, его перевязка у шейки и отсечение с последующей пластикой грыжевых ворот (например, по способу Кимбаровского: подшивание внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке через прослойку листка апоневроза наружной косой мышцы живота).

Далее тактика динамического наблюдения. Если в последующие 1—2 суток у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе, появляются симптомы раздражения брюшины и развивающейся интоксикации, то проводится экстренная срединная лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости (поиск органа который подвергся ущемлению). После обнаружения - оценка жизнеспособности ущемлённого органа (жизнеспособная кишка имеет розовую окраску, перистальтирует, сосуды брыжейки пульсируют). При сомнительной жизнеспособности кишки проводятся следующие мероприятия: согревание ущемлённого участка в течение 15 минут салфетками смоченными в изотоническом растворе хлорида натрия и введение в брыжейку кишки 100-150 мл 0,25% раствора прокаина. Если после этого отсутствует хотя бы один признак жизнеспособности орган определяется нежизнеспособным. Проводится резекция кишки (30-40 см приводящего отдела кишки, 15-20 отводящего) с последующим наложением межкишечного анастомоза (по типу конец в конец или бок в бок).

Далее кишечный анастомоз вправляется в брюшную полость, при отсутствии признаков перитонита лапаротомный разрез ушивается.

Если состояние брюшной полости в ближайшие дни после ущемления не вызывает тревоги, нет повышения температуры тела и интоксикации, то больной может быть оставлен в стационаре для планового грыжесечения.

Задача 3.

Больная 15 лет поступила в стационар в связи с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, которые появились после задержки очередной менструации на 3 месяца и продолжаются в течение 12 дней. Из анамнеза: больна хроническим тонзиллитом. При осмотре кожные покровы бледные, пульс 82 в мин., ритмичный, АД 110/70 мм.рт.ст., уровень гемоглобина 90 г/л, гематокрит 28%. Живот мягкий, безболезненный. Результаты гинекологических исследований: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректоабдоминальном исследовании: матка нормальных размеров, плотная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые, умеренные.

Диагноз? Тактика врача? Какие данные подтверждают диагноз? Какова причина возникновения заболевания? Какие дополнительные методы исследования необходимы? Врачебная тактика? (методы лечения).

Ответ:

Диагноз: Острое АМК-О ювенильного (пубертатного) возраста по типу ОМК. Постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести.

Тактика:

Негормональный гемостаз: транексам 500-1000 мг делим на 3 приема, внутривенно или внутрь в течение 5 дней. 2. НПВС - ибупрофен 200-400 мг 3-4 раза в сутки. Витамины B6, B12, фолиевая кислота, антианемическая терапия.

Гормональный гемостаз. Монофазный КОК (ригулон, ригевидон) по 1 табл. каждые 4 часа, после гемостаза уменьшаем дозу по 1 табл. в день, доводим до 1 таблетки и принимаем до 21 дня (считая от 1го дня приема). Потом 7 дней перерыв, затем в контрацептивном режиме.

Гемоглобин менее 70 г/л, Ht 20 % и менее, полип эндометрия по УЗИ, неэффективность лечения – РДВ под контролем гистероскопии. (после получения согласия на дефлорацию)

Наиболее частые причины у подростков:

1. ановуляция

2. патология гемостаза !!! - консультация гематолога

3. инфекции

Доп. Методы исследования – ОАК, биохимия крови, коагулограмма, тест на беременность (в данной задаче не надо, т.к. цела девственная плева), трансабдоминальное УЗИ (толщина эндометрия, новообразования в полости матки, кисты яичников). Гомональный спектр.