Билет № 42

Задача №1.

Больная 40 лет, поступила с жалобами похудания за год около 10 кг, субфебрилитет, сердцебиения.

При осмотре: температура – 37.1⁰ С, пониженного питания. Симптомы Штельвага (редкое (при норме 6-8 раз в минуту) и неполное мигание), Грефе (Отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх), Мебиуса (Потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии) – положительные. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия, систолический шум на верхушке. Пульс – 120 в минуту. АД – 160/95 мм рт. ст.

1. Предположительный диагноз и его обоснование?

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова).

Выставлен на основании жалоб на похудание за год около 10 кг, субфебрилитет, сердцебиения; физикальных данных: температура – 37.1⁰ С, пониженного питания, положительные симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса, мелкий тремор пальцев вытянутых рук, тахикардия, систолический шум на верхушке, пульс – 120 в минуту, АД – 160/95 мм рт. ст.

2. Чем обусловлены тахикардия и подъем АД?

Повышением чувствительности и экспрессии адренорецепторов к катехоламинам.

3. Методы исследований необходимые для подтверждения диагноза?

Исследование ТТГ (ниже нормы), свТ3 и свТ4 (при субклинической форме – в пределах нормы, при манифестной – повышены). Антитела к рецепторам ТТГ (у 99-100% больных). УЗИ ЩЖ с ЦДК (объем увеличен у Ж больше 18 мл, у мужчин более 25 мл., эхогенность равномерно снижена, эхоструктура обычно однородная, кровоснабжение усилено).

4. Какое лечение показано?

Тиреостатики: препарат выбора – тиамазол 30-40 мг в сутки в 2 приема. После нормализации уровня свТ4 и свТ3 пациенту начинают снижать дозу тиреостатика и, примерно через 2-3 недели, переходят на прием поддерживающей дозы (10 мг в день). Общая продолжительность лечения 12-18 мес. Радиойодтерапия, показания: рецидив тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения, при невозможности приема тиреостатиков (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным. Хирургическое лечение – по показаниям.

Бета-адреноблокаторы: анаприлин 120 мг в сутки в 3-4 приема или конкор 5 мг в сутки однократно или атенолол 100 мг в сутки однократно, до достижения эутиреоза.

5. Чего не хватает в описании объективных данных?

Данных, полученных при исследовании (осмотр, пальпация) щитовидной железы.

Задача №2

Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное образование, размером 10х12 см, прилегающее к гребню подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное. Перитонеальных симптомов нет.

Диагноз? Как будете лечить больного? Какие исследования дополнительно необходимо провести для уточнения диагноза?

Аппендикулярный инфильтрат.

• Консервативное лечение:

Щадящая диета с небольшим количеством клетчатки, не вызывающая усиления

перистальтики и процессов брожения – стол № 1а (бесшлаковая диета)

АБ-терапия. Препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат в режиме монотерапии или цефалоспорины II и III поколения в сочетании с метронидазолом. Продолжительность АБ-терапии определяется сроком регресса инфильтрата.

Общеукрепляющее лечение: витамины, биостимуляторы

Лечебные микроклизмы – 50 мл тёплого отвара ромашки или раствора фурацилина 1:5000 2-3 раза в день

Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову (можно с добавлением АБ)

Физиолечение с 7-8 дня болезни при нормальной t° тела: УВЧ, магнитотерапия

• Через 3-4 месяца плановая аппендэктомия по поводу хронического аппендицита.

ОАК, УЗИ абдоминальное.

Задача 3.

Т., 29 лет, поступила в родильное отделение с доношенной беременностью, с жалобами на скудные темно-кровянистые выделения из половых путей. Предыдущая беременность закончилась нормальными срочными родами. Первая половина настоящей беременности протекала без осложнений, последние 2 месяца консультацию не посещала. В течение месяца отмечает отеки на ногах, прибавка в массе за беременность 16 кг. При поступлении АД 180/100 мм рт. ст., значительные отеки ног и передней брюшной стенки, белок в моче 3,3 г/л. ОЖ 90 см, ВДМ 36 см, родовой деятельности нет. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, сердцебиение 160 ударов в минуту, ритмичное, приглушено. Матка в нормотонусе. Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка матки сформирована, наружный зев пропускает кончик пальца, плодный пузырь цел, головка плода слабо прижата ко входу в малый таз, мыс не достижим, выделения из цервикального канала скудные, темно-кровянистые. Начато лечение гестоза и обследование беременной для решения вопроса о дальнейшей тактике.

ВОПРОСЫ: Проведите дифференциальную диагностику возможных осложнений. План обследования? Тактика ведения и родоразрешения?

Диагноз: Беременность 39-40 нед. Преэклампсия тяжелой степени. ПОНРП.

1. ПОНРП – ПЭ – как фактор риска, скудные кровянистые выделения, против - боли нет, матка не в гипертонусе.

Предлежание плаценты: кровянистые выделения, нет боли, против - при влаг. исследовании определяется головка, нет шероховатых плодных оболочек, мягкой губчатой ткани.

2. ОАК, ОАМ, бх-крови, гинекологическое УЗИ (наличие отслойки, гематомы, прогрессирование), КТГ, группа крови, резус-фактор.

3. Гипотензивная терапия – нифедипин (10 мг табл внутрь, потом можно в/в со скоростью 0,63-1,25 мг/ч, максимально 15-30 мг в сут), магния сульфат (16 мл 25% в/в в течение 10 минут, потом через инфузомат со скоростью 4 мл/ч), КС, ИТТ.