Билет №37

Задача № 1

Больной 58 лет. Жалобы на слабость, боли в поясничном отделе позвоночника, периодические носовые кровотечения. 5 месяцев назад перенес перелом бедра. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. Пальпация поясничного отдела позвоночника болезненна. Лимфатические узлы не увеличены. Анализ крови: Нb - 78 г/л, эр. – 2,34х10¹²/л, лейк. - 4.7х10⁹, СОЭ - 68 мм/час. Общий белок - 115 г/л.

При каких заболеваниях может быть сочетание анемии и гиперпротеинемии? Какое из них наиболее вероятно? Какие исследования необходимы для постановки диагноза и их вероятные результаты? Патогенез костных изменений? Тактика лечения?

1. Множественная миелома, СКВ, хронический активный гепатит.

Вероятнее всего что у данного пациента множественная миелома, так наблюдаются характерные для нее проявления: разрушение костной ткани (ведущий синдром- костно-болевой), анемия, тромбоцитопения, нарушения гемостаза.

2. - Клинический анализ крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

- Анализ мочи: протеинурия, белок Бенс-Джонса.

- Биохимический анализ крови: повышение общего белка, гиперкальциемия [> 2,65 ммоль/л], повышение креатинина [> 177 мкмоль/л] и мочевины.

- Электрофорез и иммунофиксация белков сыворотки крови с количественным определением уровня М-градиента.

- Определение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови для оценки степени гуморального иммунодефицита.

- Исследование свободных легких цепей Ig при несекретирующей (олигосекретирующей) ММ.

- Миелограмма: более 10% плазматических клеток (в норме 1%).

Критерии постановки диагноза:

- плазмоклеточная инфильтрация костного мозга: плазмоцитов более 10% (в норме – 1%)

- моноклональная Ig-патия, доказанная методами анализа сывороточных иммуноглобулинов (сывороточный М-компонент) и/или моноклональный белок в анализе мочи.

Молекулярно-генетическое исследование костного мозга методом FISH

8) Рентгенография костей и МРТ, КТ скелета: характерны остеолитические очаги, признаки остеопороза или наличие патологических переломов.

3. Секреция миеломными клетками остеокластактивирующих факторов, подавление пролиферации клеток остеобластического ряда, что приводит к нарушению костной матрицы без последующего ее замещения. Остеопороз в свою очередь характеризуется прогрессирующим снижением костной массы на единицу объема, нарушением микроархитектоники костей, ухудшением качественных показателей их ткани, в результате чего повышается хрупкость костей.

4. Существует таргетная (целенаправленная) терапия ММ: ингибиторы протеасом (Велкейд), иммуномодуляторы, моноклональные антитела. Также используется алкеран, циклофосфан и др.

Полихимиотерапия:

Сегодня стандартной терапией первой линии больных ММ, которым не планируется проведение ВХТ с трансплантацией аутологичных ГСК является – VMP (бортезомиб 1,3 мг/м2 + мелфалан 9 мг/м2 внутрь + преднизолон 60 мг/м2 внутрь).

Обязательно ВСЕМ назначают препараты золедроновой кислоты (бисфосфонаты), влияющие на обмен остеокластов, нормализует его.

Лечение инфекций (антибиотики), переломов по обычным принципам.

Основное показание для лучевой терапии: угроза патологического перелома в опорных частях скелета. Проводим через месяц после химиотерапии, и после лучевой терапии химиотерапию месяц не проводим.

Показания для плазмафереза: гиперпротеинемия, гиперкальциемия, повышение креатинина, (до 600-700 мкмоль/л, но не диализная ситуация), мочевины.

Можно рассмотреть вариант с АутоТСГК . (трансплантация аутологичных стволовых клеток)

Сопроводительная терапия (эритропоэтин, обезболивающие, корсеты/фиксация, упражнения).

Задача №2

У больного 36 лет страдающего в течение последних 5 лет язвенной болезнью 12-перстной кишки, внезапно появилась резкая боль в правом подреберье. В момент ее возникновения пациент покрылся холодным липким потом и занял вынужденное положение – на правом боку с приведенными к животу ногами. Однако через 30-60 мин после начала болевого приступа интенсивность боли уменьшилась, постепенно боль переместились в правую подвздошную область. Больной смог самостоятельно передвигаться.

Диагноз? С каким заболеванием следует дифференцировать и почему? План обследования? Лечение?

Прободная язва двенадцатиперстной кишки.

Дифференцировать следует с острым аппендицитом, так как описанная динамика боли похожа на симптом Кохера (миграция боли в правую подвздошную область), однако в данном случае она связана с перемещением химуса в правый боковой канал.

План: ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ, рентгенограмма ОБП с захватом нижних отделов грудной клетки, ФГДС.

Экстренное хирургическое лечение, срединная лапаротомия. Ревизия, ушивание прободного отверстия перпендикулярно оси органа, промывание и дренирование БП. Гастроинтестицинальный зонд, антибиотики ШСД, ИТТ, реополиглюкин. Внутривенно ингибиторы протонной помпы: омепразол (лосек).

Задача 3.

Первородящая, 25 лет, поступила в родильный дом с регулярными схватками. Данная беременность протекала без осложнений, роды срочные. В родах 10 часов. Роженица находится во втором периоде родов в течение 1 часа. Общее состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм рт. ст., пульс 76 уд/мин. Пастозность стоп и голеней. Масса 80 кг, рост 172 см. Живот овоидной формы, ВДМ 37 см, ОЖ 95 см. Размеры таза 23-26-28-18 см. Индекс Соловьева 14 см. Положение плода продольное предлежит головка, слабо прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 160 уд в минуту. КТГ – 7 баллов. Схватки потужного характера через 1,5-2 минуты по 35-40 секунд. Влагалищное исследование: открытие полное, головка плода отталкивается от входа в малый таз. Кости черепа плода плотные, швы и роднички выражены плохо. Диагональная конъюгата.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Какова дальнейшая тактика ведения родов?

1) Второй период первых срочных родов при сроке беременности 40 недель. Положение плода продольное, предлежание головное. Клиническое несоответствие. Анатомический узкий (общеравномерносуженный) таз II степени. (истинная конъюгата 9 см). Гипоксия плода.

2) Родоразрешить путём операции кесарево сечение.