Билет №36

Задача № 1.

Больная 65 лет. Жалобы на одышку при ходьбе, общую слабость, плохой аппетит, чувство онемения в конечностях, шаткую походку. Больна 6 месяцев. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых, с желтушным оттенком. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс - 88 в минуту. АД - 140/80 мм рт.ст. Язык со сглаженными сосочками, печень у края реберной дуги. При неврологическом исследовании - нарушение глубокой чувствительности. Анализ крови: Нb - 85 г/л, цв.пок. - 1.2, тром. - 45.3х10⁹/л, лейк. – 4,71х10⁹/л, баз. - 0, эоз. - 0, п/я - 6, с/я - 68, л. - 20, мон. - 4, СОЭ - 31 мм/час. Железо сыворотки крови - 25 мкмоль/л, билирубин - 25 мкмоль/л, свободный - 24 мкмоль/л.

Дайте гематологическую характеристику анемии. Какие дополнительные данные следует ожидать при полном описании мазка крови? Назначьте лечение на первые 2 месяца (препарат, доза способ и частота введения).

1. Анемия средней степени тяжести, гиперхромная.

2. Макроцитоз, мегалоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, эритроциты с остатками ядер (кольца Кебота, тельца Жолли), гиперсегментация нейтрофилов, ретикулоцитопения.

3. Везде по-разному пишут, предлагаю взять то, что выделено жирным.

Госпитальная терапия: заместительная терапия витамином В12, суточная доза: 500 – 1000 мкг, продолжительность лечения: 4 – 5 недель. Поддерживающее лечение: в течение двух месяцев раз в неделю, в течение полугода два раза в месяц по 400-500 мкг.

Поликлиника: витамин В12 подкожно или внутримышечно ежедневно по одной ампуле с любым содержанием витамина B12 (200 или 500 мкг) в течение 4–6 недель. После курса лечения и нормализации показателей красной крови в течение 2 месяцев цианокобаламин вводят еженедельно по 1 ампуле, а затем пожизненно 2 раза в месяц по 1 ампуле (или курсами по 20 инъекций в год).

Клинические рекомендации, 2020: Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом В12 дефицитной анемии проведение терапии парентеральными лекарственными препаратами витамина В12 -цианокобаламин (витамин В12) в дозе 200-400 мкг в сутки в/в или в/м, 2-4 недели. Длительность терапии цианкоболамином определяется тяжестью В12-дефицитной анемии. После регресса анемии, лейкопении, тромбоцитопении и всех морфологических аномалий эритроцитов курс лечения цианкоболамином продолжается еще 10-14 дней с целью создания «запасов» витамина В12 в печени.

Рекомендуется пациентам из группы риска развития В12 дефицитной анемии проводить профилактические курсы цианокобаламина (витамин В12) по 500 мкг/сутки по 5-15 инъекций препарата на курс ежегодно.

5. Через 4–5 дней после назначения цианкобаламина следует провести исследование количества ретикулоцитов, значительное повышение которых (ретикулоцитарный криз!) свидетельствует об адекватности назначения цианкобаламина и трансформации мегалобластического кроветворения в нормобластическое. Одновременно повышается количество лейкоцитов и тромбоцитов.

Уровень гемоглобина и эритроцитов начинает увеличиваться через 2 недели и нормализуется между 4 и 6 неделями лечения в зависимости от выраженности дефицита. Уровень гемоглобина нарастает медленнее, могут развиваться гипохромия и микроцитоз эрироцитов.

Задача №2

Больной М. 34 года страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет. В последнюю неделю боли усилились, беспокоили на голодный желудок, особенно ночью. За 10 часов до поступления внезапно появились резкие боли в эпигастральной области, больной вынужден был присесть на корточки от боли. Однократно состоялась рвота. Очень быстро боли распространились по всему животу. При осмотре положение больного вынужденное – на боку с приведенными к животу ногами. Пульс 112 уд./мин., ритмичный. АД 110/80 мм рт.ст. С трудом из-за болей больной уложен на спину. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Выражен рельеф мышц живота. При пальпации брюшная стенка доскообразно напряжена, при перкуссии живота резкая болезненность во всех его отделах, печеночная тупость не определяется.

Ваш диагноз? Методы диагностики? Лечебная тактика?

1. Прободная язва двенадцатиперстной кишки. Разлитой перитонит.

Язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострение. Перфорация язвы. Разлитой перитонит. Болевой шок, возможно еще и инфекционно-токсический, 1.

2. Методы: ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ, рентгенограмма ОБП с захватом нижней части грудной клетки, ФГДС (но при симптомах перитонита выполнять не следует).

• ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ),

• ОАМ (при перитоните могут появляться форменные элементы крови, белок, цилиндры),

• обзорная рентгенография органов брюшной полости (свободный газ под куполом диафрагмы),

• ФГДС (локализация язвы, ее размеры, состояние).

3. Экстренное хирургическое лечение. Предоперационная подготовка (катетеризация мочевого пузыря, центральной вены, антибактериальная, инфузионная терапия).

Хирургическая тактика: срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, ушивание язвы, промывание и дренирование брюшной полости, постановка гастроинтестинального зонда. + антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3 поколения в сочетании с аминогликазидами и др.), инфузионная терапия (коллоидно-кристалоидные растворы), нормализация реокоагуляционных свойств крови (гепарин, фраксипарин).

Внутривенно ингибиторы протонной помпы: омепразол (лосек).

Задача 3.

Первобеременная, 22 лет направлена в обсервационное отделение в связи с лейкоцитурией в последнем анализе мочи. Соматически здорова. В сроке 32 недели находилась на лечении в родильном доме в связи с латентной формой пиелонефрита беременных. Общее состояние при поступлении удовлетворительное, жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски. Рост 164 см, масса тела 74 кг. ОЖ 101 см, ВДМ 30 см. Головка плода слабо прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ритмичное, приглушено. Размеры таза 26-28-30-20. По УЗИ один живой плод в головном предлежании, срок беременности 38 недель и 3 дня, масса 3680,0 гр. КТГ – 8 баллов. Отеков нет. Положение плода продольное, головка высоко над входом в малый таз, сердцебиение ясное, ритмичное, 142 уд/мин. Физиологические отправления в норме. В день поступления вечером в 21 час появились острые боли в поясничной области справа, повысилась температура до 38,5°С. Общее состояние ближе к удовлетворительному, пульс 92 уд/мин, ритмичный, АД 120/70 мм рт. ст. Симптом Пастернацкого положительный справа. Матка в нормотонусе, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 в мин. Влагалищное исследование: шейка матки сформирована, наружный зев закрыт.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Ваши организационные и лечебно-диагностические действия? Какие возможны варианты родоразрешения и чем они будут обусловлены?

1) Беременность 38-39 недель. Гестационный пиелонефрит справа.

2) Госпитализация в урологическое (нефрологическое) отделение.

План обследования:

ОАК (лейкоцитоз, сдвиг влево)

ОАМ (бактериурия более 10*5 КОЕ/мл, пиурия)

биохимия крови (диспротеинемия, СРБ),

микробиологическое исследование мочи с определением чувствительности к АБ

по Ничепоренко (лейкоцитурия более 4000), по Зимницкому (гипо/гиперстенурия, никтурия)

УЗИ почек (расширение ЧЛС)

Лечение:

Диета щадящая с обильным кислым питьем (клюквенный морс, толокнянка, сборы трав, почечный чай)

Коленно-локтевое положение на 10-20 мин 3-4 р/д

Сон на здоровом боку

АБТ (цефтриаксон 1-2 г 1 р/д, амоксиклав) 7-10 дн.

Спазмолитики (папаверин, дротаверин)

Если нарушение пассажа мочи - катетеризация/стентирование мочеточников, если неэффективно, то нефростомия.

3) Роды через естественные родовые пути. Оперативное родоразрешение по акушерским показаниям (экстраперитонеальное КС или с временным отграничением брюшной полости).

+ профилактика ГСИ (гнойно-септических инфекций) (АБ).