Билет №35

Задача № 1

Больная 34 лет. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодические приступообразные боли в правом подреберье. Подобные жалобы беспокоят с детства, в период обострений окружающие обращали внимание на желтушность кожи и склер. При осмотре бледность и желтушность кожи и склер. Сердце - тоны звучные, ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный, в правом подреберье, в точке желчного пузыря. Печень по краю реберной дуги, плотная слегка болезненная, селезенка пальпируется на 5 см ниже реберной дуги, плотная.

Анализ крови: Нb - 80 г/л, эр. - 2.4х10¹²/л, цв.пок. - 1.0, лейк. - 9.8х10⁹/л,п/я - 6, с/я - 67, эоз. - 0.5, баз. - 0.5, мон. - 3.5, тромб. - 150000, ретик. - 15%, СОЭ - 30 мм/час. Диаметр большинства эритроцитов - 6.2 микрона. Реакция Кумбса - отрицательная, билирубин - 28.5 ммоль/л, непрямой - 26 ммоль/л.

Дайте гематологическую характеристику анемии. Форма желтухи? Что ожидается при УЗИ желчных путей? Какая осмотическая резистентность эритроцитов ожидается? Основной метод лечения?

1) Анемия средней степени тяжести (потому гемоглобин что в диапазоне 90-70), наследственная (потому что с детства), миелогенная (в душе не ебу, почему. так и не поняла, откуда это взялось в ответах. если знаете- расскажите, плиз.), нормохромная (потому что если посчитать цветовой показатель по формуле Hb*3/три первые цифры содержания эритроцитов, он будет равен 1. То есть в норме), микросфероцитарная (потому что диаметр большинства эритроцитов менее 7), гиперрегенераторная (потому что ретикулоцитов 15 %).

2) Надпеченочная гемолитическая желтуха (ибо причина, видимо- наследственная гемолитическая микросфероцитарная анемия) (болезнь Минковского-Шоффара)

3) Конкременты в желчном пузыре, протоках

4) Сниженная (устойчивость эритроцитов к гемолизу при добавлении солевых растворов со снижающейся концентрацией)

5) Спленэктомия.

Задача № 2

Больной, 49 лет, жалуется на чувство тяжести в эпигастральной области после еды, упорную рвоту с «тухлым» запахом и примесью давно съеденной пищи, потерю веса, слабость. Болен около 11 лет. Его дефицит веса составляет 15 кг. Пациент бледен, кожа сухая. В верхней половине живота контурируется растянутый желудок, имеется шум плеска натощак. При рентгенологическом исследовании определяется задержка контрастной массы в желудке более чем на 24 ч.

Диагноз? Какое дополнительное обследование необходимо? Лечебная тактика?

Стеноз выходного отдела желудка (стеноз привратника), стадия декомпенсации (так как барий задерживается более 24 часов).

Лабораторные исследования: ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза); определение содержания электролитов и pH (КЩС) в крови, коагулограмма (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО); определение группы крови по системе АВ0; определение резус фактора крови.

Инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости; КТ или МРТ брюшной полости (исключение опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны и забрюшинного пространства как причины стеноза); ЭГДС с биопсией (исключение опухоли);   ЭКГ для диагностики изменений, вызванных гипокалиемией (удлинение интер­вала Q-T, уплощение или инвертирование зубца Т, появление зубца U, чего увеличение интервала Q-U).

При декомпенсированном стенозе необходима тщательная комплексная предоперационная подготовка в течение 5-7 дней и более.

Нормализация водно-электролитных нарушений: введение растворов декстрана, альбумина, сбалансированных растворов, содержащих ионы К, Na, С1. Растворы глюкозы. Об эффективности проводимого лечения судят по общему состоянию больного, показателям гемодинамики (пульс, АД, ЦВД, шоковый индекс, почасовой диурез, ОЦК), показателям кислотно-основного состояния, концентрации электролитов плазмы (К, Na, Cl), НЬ, гематокрита, креатинина, мочевины крови.

Противоязвенное лечение: ИПП (омепразол (лосек) в/в).

Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд).

Состояние улучшилось – хирургическое лечение в один этап: резекция желудка.

Но состояние может не улучшиться, так как ничего не поступает в кишечник.

Тогда хирургическое лечение проводим в 2 этапа.

Первый этап. Паллиативное вмешательство, минимальная по объему операция: наложение гастроэнтероанастомоза без резекции желудка. Так хотя бы что-то будет поступать в кишечник. Это позволяет добиться компенсации за 2-3 недели.

И далее второй этап: радикальная операция. Резекция желудка. Наиболее оптимальной операцией является резекция 2/3 желудка с созданием гастроэнтероанастомоза по типу Бильрот-2.

Задача 3.

Первобеременная, 24 лет, поступила в отделение патологии беременности родильного дома для подготовки к родам в сроке беременности 38 недель.

В детстве болела корью, взрослой – частыми ангинами, в течение 5 лет ежегодно повторяются атаки ревматизма, последняя год назад. Беременность первая, дважды госпитализировалась в ревмато-кардиологическое отделение для обследования.

Состояние удовлетворительное, жалуется на одышку при ходьбе. Кожа и слизистые нормальной окраски. Масса тела 70 кг, рост 159 см. ОЖ 102 см, ВДМ 34 см Размеры таза 26,28,30,20. Отеков нет, температура 36,7. Пульс 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 115/70, 115/70 мм рт.ст. Границы сердца несколько расширены влево. Тоны приглушены, систолический шум на верхушке и акцент II тона на легочной артерии, печень не пальпируется. На ЭКГ – левограмма, синусовая тахикардия, умеренно выраженные дистрофические изменения миокарда. Ревмотесты отрицательные. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, Сердцебиение плода 136 уд/мин, ясное, ритмичное. По УЗИ один живой плод в головном предлежании, срок беременности 37 недель и 5 дней, масса 3480.0. КТГ –8 баллов.

В отделении получала дието- и витаминотерапию, кардиотоническую терапию. Одышка исчезла.

Диагноз? План ведения родов и послеродового периода?

Ds: Беременность 38 недель. Положение плода продольное. Предлежание головное.

Сопутствующие заболевания: Хроническая ревматическая болезнь сердца, неактивная фаза: недостаточность митрального клапана, НК IIА.

План ведения родов: родоразрешение через естественные родовые пути с применением спазмолитических (папаверин, дротаверин в латентную фазу 1 периода) и обезболивающих (баралгин, спазган, промедол в активную фазу 1 периода) средств, профилактикой АРД (оценка сократительной способности матки), профилактикой кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде и гипоксии плода (увлажненный кислород) под контролем КТГ. При ухудшении гемодинамических показателей во втором периоде родов – выключение потуг путем наложения акушерских щипцов, применение кардиотонических средств (сердечные гликозиды). Мониторное наблюдение за функцией сердечно-сосудистой системы во время родов и в раннем послеродовом периоде.

В послеродовом периоде для улучшения функции миокарда: ингаляции увлажненного кислорода, кардиальная терапия: витамины В1, В6, С, кокарбоксилаза, рибоксин.