Билет №34

Задача № 1

Больную 48 лет беспокоит слабость, жажда, снижение аппетита, увеличение выделения мочи до 3 литров в сутки. Эти явления появились 3 месяца назад и постепенно усиливаются. В анамнезе больной хронический пиелонефрит, артериальная гипертония.

ВОПРОСЫ: Какие изменения произошли в почках у данной больной? Какими исследованиями подтвердить эти изменения?

Развитие ХПН со снижением концентрационной функции почек. Исследования: измерение относительной плотности мочи (ОАМ), проба Зимницкого, б/х анализ крови (креатинин), рисчет СКФ, суточная альбуминурия.

Задача №2

У больного 50 лет обнаружен рак средне-грудного отдела пищевода. Рентгенологически: протяженность участка поражения до 8 см, смещаемость его по отношению к телам позвонков при глотании и перемене положения тела ограничена. По данным компьютерной томографии имеются единичные регионарные метастазы, отдаленных метастазов нет. Заключение гистологического исследования: плоскоклеточный рак. Общее состояние удовлетворительное. Астенического телосложения. За время болезни похудел на 10 кг. Сопутствующих заболеваний не выявлено.

Ваш диагноз? Рекомендуемые методы дополнительного исследования? План лечения?

Плоскоклеточный рак средне-грудного отдела пищевода IIБ стадии (Т2, N1, M0).

1. Эзофагосонография (применяется для Т-стадирования).

2. Бронхоскопия (определение прорастания опухоли пищевода в бронх).

3. Для выявления отдаленных метастазов – УЗИ ОБП, РГ ОГК, радионуклидное исследование печени и легких.

Операция Добросмыслова-Торека - первый этап хирургического лечения, заключается в резекции пищевода с опухолью. Проксимальный конец выводят на шею (эзофагостома) и накладывают гастростому. Второй этап хирургического лечения - через 3-6 месяцев пластика пищевода тонкой и толстой кишкой. Восстановление проходимости пищевода с помощью создания искусственного пищевода по Ру-Герцену: мобилизуют тощую кишку в 30-40 см от трейцевой связки, пересекают ее. Верхний конец ее сшивают с пищеводом, нижний - с кишкой. Кишку проводят под кожей на передней грудной стенке. недели, когда нижний конец кишки подшивают к желудку.

Лучевая терапия. Средняя доза составляет примерно 40-60 Гр.

Задача 3.

Повторнородящая 28 лет, поступила в родильный дом 19.02 в связи с излитием околоплодных вод и регулярной родовой деятельностью в латентной фазе первого периода родов. Последняя менструация 03.05. В анамнезе одни роды три года назад массой плода 3600,0 гр и два медицинских аборта. Состояние удовлетворительное, телосложение правильное, масса 74 кг, рост 163 см. Пастозность голеней. АД 120/80(2) мм рт.ст. ОЖ 105 см, ВДМ 38 см. Положение плода продольное, головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное. Размеры таза: 26-28-31-21 см. Ромб Михаэлиса правильной формы, размеры его 11 х 11 см. По данным УЗИ – один живой плод в головном предлежании, масса плода 3950,0 гр. КТГ – 8 баллов. Через три часа с момента поступления отмечено урежение схваток и уменьшение их силы и продолжительности, в связи с чем начато родоусиление окситоцином. Через 3 часа на фоне продолжающейся родостимуляции выявлен положительный признак Вастена, роженица самостоятельно не мочится в течение трех часов. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие маточного зева 7-8 см., передняя губа отечна, головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, отклонен к лону, малый родничок слева, большой не достигается, кости черепа плотные, на головке выраженная родовая опухоль. В момент схватки отсутствуют поступательные движения головки.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Акушерская тактика? Укажите признаки, подтверждающие Ваш диагноз?

I период активная фаза вторых срочных родов при беременности в 41-42 недель. Положение плода продольное, головное предлежание, передний вид, 1 позиция, задний асинклитизм. Раннее излитие околоплодных вод. Клинически узкий таз. Вторичная слабость родовой деятельности. Крупный плод.

Учитывая высокий риск материнского травматизма и высокий перинатальный риск, родоразрешить путем операции КС.

Признаки клинического несоответствия: положительный признак Вастена, роженица не мочится самостоятельно 3 часа, задний асинклитизм, на головке выраженная родовая опухоль, в момент схватки отсутствуют поступательные движения головки.