Билет 32

Задача 1: Женщина 48 лет. Ранее часто принимала антидепрессанты. В течение 2 лет отмечает непереносимость жирной пищи, тупые боли в правом подреберье, периодически диффузный зуд, боли в костях, боли и опухание лучезапястных, коленных межфаланговых суставов, выпадение зубов. Последние 3 месяца нарастающая желтуха, темная моча. Печень на 5 см, плотная, край закруглен. Селезенка - 16×12 см.

Анализ крови: связанный билирубин – 144 (повышен), свободный 57 мкмоль/л (повышен), АсАТ – 216 нмоль/л, АлАТ – 283 нмоль/л (повышены), ЩФ – 222 мкмоль/л, холестерин – 9,1 ммоль/л (повышен), протромбин – 65%, γ- глобулины – 22% (повышен).

ВОПРОСЫ: Какой ведущий синдром у данной больной? Вероятный уровень холестаза (внутри- или внепеченочный)? Какое исследование проводится для уточнения проходимости желчных путей? Диагноз заболевания печени? Что может способствовать развитию заболевания?

Ответы:

1. Синдром холестаза (желтуха, кожный зуд).

2. Внутрипеченочный – увеличение прямого и непрямого билирубина, значительно увеличены АлАТ и АсАТ, ЩФ повышена не значительно.

3. УЗИ панкреато-билиарной системы, РХПГ, КТ или МРТ.

4. Лекарственный гепатит умеренной активности. Печеночная желтуха. Печеночная недостаточность.

5. Повторный прием лекарственных средств метаболизирующихся в печени и выводящиеся желчью. Прием алкоголя. Прием желчегонных средств.

Задача №2

Больной Н. 32 лет поступил через 3 часа от начала за­болевания с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе. Со слов больного, наряду с появлением болей состоялась однократная рвота. Газы не отходят. Объективно: при осмотре общее состояние больного удовлетворитель­ное. Температура нормальная. Пульс 92 уд./мин. Язык суховат. Живот вздут в области пупка, мягкий, бо­лезненный в правой подвздошной области. Выслушива­ются усиленные перистальтические шумы. В области вздутия пальпируется плотноэластическое образова­ние. Положительный симптом Валя. Создается впечат­ление, что правая подвздошная ямка пуста. При рек­тальном исследовании: положительный симптом Обуховской больницы. Дежурный врач поставил диагноз: острая кишечная непроходимость. Учитывая, что 2 года назад больной был оперирован по поводу острого аппендицита, а максимальная болезненность определяется в правой подвздошной области, он решил, что непроходимость спаечного характера, и начал операцию, вскрыв брюш­ную полость по старому операционному рубцу в под­вздошной области. Однако сращений в брюшной поло­сти не было, а слепую кишку на обычном месте врач не обнаружил.

ВОПРОСЫ: Какие ошибки допущены врачом? Правильный диагноз? Как следует продолжить операцию?

1. Необходимо было провести обследование пациента с целью установления уровня непроходимости, причины непроходимости (обзорная рентгенография органов брюшной полости, проба Шварца, колоно-, ирргископия);

2. Острая механическая (странгуляционная) тонкокишечная непроходимость.

3. Врач должен был вскрыть брюшную полость путем срединной лапаротомии.

4. Ушить операционную рану в правой подвздошной области и произвести срединную лапаротомию с последующей ревизией органов брюшной полости, дальнейшая тактика зависит от находки.

Задача 3.

Первобеременная, 21 года, находится в гостях. Через несколько часов после приема пищи появилась тошнота, рвота, боли в подложечной области, головная боль. Родственниками вызван врач скорой помощи, подозревая пищевое отравление. Женскую консультацию посещала нерегулярно, в течение последних двух недель отмечала появление отеков на ногах, периодическую головную боль, плохой сон. При осмотре больная заторможена, в контакт вступает с трудом, бледна, взгляд фиксирован в одну точку, отмечается одутловатость лица и отеки голеней. Пульс 92 уд/мин., ритмичный. АД 160/100 и 170/110 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки. Матка овоидной формы, соответствует доношенной беременности, пальпируются части плода, над входом в малый таз определяется головка, при пальпации живота отмечается шевеление плода. Сердцебиение плода 150 – 160 ударов в минуту, ритмичное, глухое.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Ваши действия? Дальнейшая акушерская тактика?

Беременность 39-40 недель. Преэклампсия тяжелой степени. Гипоксия плода?.

Госпитализация в ПИТ. Гипотензивная терапия нифеипин 10 мг внутрь, магния сульфат 25% 16 мл в/в в течение 10 мин, затем через инфузомат в/в со скоростью 1 г/ч.

Родоразрешить путем операции КС.