Билет 31

Задача 1: Больной 18 лет. Со слов матери, страдает желтухой с раннего возраста, а с 12 лет появились приступообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся усилением желтухи. Объективно: общее состояние удовлетворительное, субиктеричность склер и кожных покровов. Органы грудной клетки без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови и мочи без изменений. Билирубин - 32.1 мкмоль/л (повышен), непрямой - 28.5 мкмоль/л (повышен), АсАТ - 32 МЕ/л, АлАТ - 40 МЕ/л (повышен).

ВОПРОСЫ: Ваш вероятный диагноз? Как объяснить появление желтухи? Какую другую желтуху следует исключить и как? Лечебная тактика?

1. Синдром Жильбера

2. Причина появления желтухи- генетически обусловленнй дефект микросомного фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ), при участии которого в микросомах цитоплазматической сети происходит связывание билирубина с глюкуроновой кислотой, в результате чего происходит нарушение захвата, транспорта или конъюгации билирубина в гепатоцитах. Из-за недостаточной активности УДФГТ печень может полностью терять способность конъюгировать билирубин

3. Желтуху при аутоиммунной гемолитической анемии.

Для диф.диагностики следует провести:

• ОАК с определением ретикулоцитов (при синдроме Жильбера обычно в норме) ;

• осмотическая резистентность эритроцитов (без изменения)

• определение продолжительности жизни эритроцитов (без изменений),

• проба Кумбса прямая, непрямая (отрицательны).

4. Для выведение конъюгированного билирубина и для адсорбции билирубина в кишечнике рекомендуются адсорбенты – смектит диоктаэдрический, лактулоза.

Для профилактики поражения билиарного тракта эффективна урзодезоксихолевая кислота (10 мг/кг сутки) 2-4 недели. Допустим, пациент весит 60 кг, тогда суточная доза урсодезоксихолевой кислоты для него: 60*10=600 мг ≈ 2 капсулы по 250 мг

Также при синдроме Жильбера в периоде обострения и гипербилирубинемии свыше 42,76 мкмоль/л назначается фенобарбитал в суточной дозе 3-5 мг/кг в течение 7-10 дней. У данного пациента уровень билирубина - 32.1 мкмоль/л, следовательно фенобарбитал ему не показан.

Задача №2

Больной 65 лет поступил на 2-й день заболевания с жалобами на умеренные боли внизу живота схваткообразного характера, иррадиирующие в крестец, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно. Больной страдает запорами, отмечает, что состояние, напоминающие настоящее, было несколько раз и разрешалось дома после очистительной клизмы. Общее состояние больного удовлетворительное, температура тела нормальная, пульс 72 в минуту, язык обложен, влажный. Живот "ассиметричный" – резко вздута правая половина (симптом Валя); при пальпации мягкий, умеренно болезненный; слева пальпируется большое образование тугоэластической консистенции, перистальтика над ним не прослушивается, определяется "шум плеска" (симптом Склярова); при перкуссии – высокий тимпанит. При ректальном исследовании: ампула прямой кишки пустая, анальное отверстие зияет. При попытке поставить сифонную клизму – жидкость, после введения ее в количестве 300 мл, изливается обратно (симптом Цеге-Мантейфеля).

ВОПРОСЫ: Назовите описанные положительные симптомы? Ваш диагноз? Какая операция, и в какие сроки должна быть произведена?

1.

• С.Валя (асимметрия живота за счет вздутия кишки, тимпанит при перкуссии),

• симптом Склярова (шум плеска),

• Обуховской больницы (пустая ампула прямой кишки),

• Цеге-Мантейфеля (клизма), Кивуля (тимпанит высокий).

2. Острая (обтурационная) толстокишечная непроходимость. Заворот сигмовидной кишки? Рак сигмовидной кишки?

3. Т.к. у пациента нет перитонита, то можно попробовать консервативную терапию (зонд в желудок, механическая стимуляция, химическая стимуляция).

Если нет эффекта, то показано оперативное лечение, срединная лапаротомия, резекция кишечника.

Время точно не знаю, но написано, что это срочная операция, а по определению «Срочные операции выполняются в течение 24-48 часов после госпитализации в стационар.»

Задача 3.

Повторнородящая, Е., 28 лет, поступила в родильный дом 05.12 с жалобами на боли внизу живота и пояснице. Последняя менструация 01.06. Первая беременность в 20 лет закончилась родами крупным плодом, ребенок умер на 3-й день от родовой травмы. Последующие две беременности закончились самопроизвольными выкидышами в сроке 28 и 27 недель. Данная беременность протекает без осложнений. Утром 22.01 появились ноющие боли внизу живота, обратилась в женскую консультацию и была госпитализирована. Общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Живот мягкий, безболезненный.

Матка увеличена до 22-недельного срока, возбудима. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки сформирована, размягчена, цервикальный канал и внутренний зев свободно проходимы для исследующего пальца. Выделения слизистые.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Что делать?

1. Угрожающие преждевременные роды в сроке 33-34 недель.

2. Срочная госпитализация. Профилактика РДС плода – 2 дозы бетаметазона в/м 12 мг с интервалом 24 ч или дексаметазон 4 дозы в/м 6 мг с интервалом 12 ч. Токолиз – Гинипрал( гексапреналина сульфат) 25-50 мкг вв медленно в течение 10 минут в 20 мл натрия хлорида, затем длительный токолиз 10 мкг в 400 мл физ. раствора в/в медленно 40 капель в минуту.