Билет 28

Задача 1: Больной 52 лет, поступил по поводу лихорадки с ознобами до 38,5^оС, слабости, одышки при ходьбе. Болен в течение 1 месяца после ангины. В возрасте 18 лет перенес острый полиартрит. С 36 лет находили компенсированный порок сердца.

Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. В легких в задних отделах влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Выраженная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок в V-VI межреберьях, разлитой, усиленный. Во II межреберье справа диастолический шум убывающего характера, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический шум с иррадиацией на шею. Пульс - 86 в минуту, ритмичный, высокий, быстрый. АД - 150/40 мм рт.ст. Селезенка прощупывается у края реберной дуги.

Осмотр ЛОР: декомпенсированный хронический тонзиллит. Поставлен диагноз подострого инфекционного эндокардита.

1) Приведите аргументы в пользу диагноза эндокардита.

2) Вероятный возбудитель.

3) Исследования для прямого подтверждения диагноза инфекционного эндокардита?

4) Посев крови дал рост зеленящего стрептококка. Ваша тактика лечения?

5) Критерии эффективности лечения?

6) Продолжительность лечения?

Ответы:

1. В пользу эндокардита:

• связь с перенесенной месяц назад инфекцией

• вероятное наличие у пациента хронической ревматической болезни сердца (данные о перенесенном полиартрите, порок сердца с 36 лет)

2. В большинстве случаев причиной инфекционного эндокардита (ИЭ) у взрослых являются: Streptococcus viridans, S. aureus, Streptococcus bovis, Enterococci и редко встречающиеся бактерии из группы HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella и Kingella)

3. Исследования для прямого подтверждения:

Трёхкратный посев крови (2 аэробные пробы, 1 анаэробная) из периферической вены в стерильных условиях. Не брать кровь из катетеров (высока вероятность ложноположительных результатов).

ЭхоКГ. Большие критерии:

• вегетации

• абсцесс, псевдоаневризма

• внутрисердечные и около клапанные фистулы

• появление новых признаков регургитации

• перфорация клапана

• Дисфункция протезированных клапанов

Возможно выполнение чреспищеводного ЭхоКГ, КТ (обнаружение паравальвулярного поражения)

4. Из лекции по госпиталки: Эмпирическая терапия защищенными цефалоспоринами.

Цефоперазона сульбактам 2-4 г 2 раза в день, затем по чувствительности. Если получен эффект, продолжаем лечение вплоть до 6 недель с момента нормализации температуры.

Если нет эффекта и отрицательная гемокультура- ванкомицин. 15 мг/кг в/в каждые 12 часов

Из клин.рекомендаций: 12-18 миллионов Ед. в день в/в в 4-6 введений или инфузия 100-200 мг/кг/день в/в в 4-6 введений 2 г/день в/в или в/м один раз в день длительностью 4 недели.

5. Снижение и нормализация температуры, СОЭ; отрицательные результаты бак. посева крови; исчезновение клинических проявлений активности заболевания

6. период лихорадки + 4-6 недель с момента нормализации температуры.

Задача № 2

При профилактическом осмотре в районной поликлинике у 58-летнего трудоспособного мужчины выявлено повышение уровня ПСА до 15,8 нг/мл. Жалобы со стороны мочеполовой системы отсутствовали. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа умеренно увеличена, в левой доле определяется узел каменистой плотности, с гладкой поверхностью, парапростатическая клетчатка не инфильтрирована. При ректальном УЗ-сканировании предстательная железа с четким ровным контуром, объёмом 35 мл, по периферии левой доли визуализируется гипоэхогенный участок диаметром до 1,0 см, не деформирующий контур предстательной железы. Семенные пузырьки не изменены. При трансректальной биопсии выявлена высокодифференцированная аденокарцинома предстательной железы, по Глисону 3-4. (Чем выше значение ПСА,тем агрессивнее)

ВОПРОСЫ: Ваш диагноз? Какова тактика лечения?

ОТВЕТ

1. Аденокарцинома предст железы,высокодиф.T1NOMO

2. Простатэктомия, лучевая, антиандрогенные препаратв ( прим: аналоги гонадолиберина), химиотерапия

Задача № 2

Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии через культю пузырного протока произведена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. В начале общего желчного протока виден как бы обрыв контрастного вещества, дальше общий желчный проток не контрастируется и в 12-перстную кишку контрастное вещество не поступает.