2) Что следует выполнить для верификации процесса?

3) Ваша тактика лечения?

Ответы:

1. Центральный рак левого главного бронха

2. Бронхоальвеолярный лаваж, биопсию с последующим микроскопическим и иммуногистохимическим исследованием

3. комбинированная терапия: левосторонняя пульмонэктомия + курс ПХТ.

Задача № 2

Больной 45 лет обратился с жалобами на наличие геморроидальных узлов, зуд в области заднего прохода после акта дефекации. В течение 8 лет страдает периодическими кровотечениями из заднего прохода после акта дефекации. В последние годы стал отмечать выпадение геморроидальных узлов при небольшом натуживании, кашле, чихании, практически постоянно испытывает зуд.

1. Дополнительные исследования для постановки диагноза?

2. Лечебная тактика?

1-Наружный геморрой 3стадии.

Дополнительные исследования: ректальное исследование, ректороманоскопия.

2-плановая радикальная операция: геморроидэктомия по Милигану-Моргану

Закрытая гемороидэктомия с восстановлением слизистой оболочки.

лигирование геморроидальных вен латексными кольцами, фото- и электрокоагуляция, склерозирующие техники

Задача 3.

Повторнородящая, 32 лет, доставлена в родильный дом скорой помощью с жалобами на кровянистые выделения из половых путей при беременности 36 недель. В анамнезе одни нормальные роды, один самопроизвольный выкидыш с выскабливанием полости матки и последующим эндометритом.

Кровотечение из влагалища началось внезапно алой кровью, кровопотеря достигла 200 мл. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, пульс 90 уд/мин, АД 120/60 мм.рт.ст. Родовой деятельности нет. ОЖ 88 см, высота стояния дна матки 35 см. Матка легко возбудима, положение плода продольное, головка высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 132 уд/мин. Из половых путей незначительные кровянистые выделения алой кровью.

При развернутой операционной произведено влагалищное исследование: в зеркалах - шейка без патологии, длиной 3 см, наружный зев закрыт, из зева незначительные кровянистые выделения. При влагалищном исследовании отмечается пастозность сводов, кровотечение усилилось. Данные УЗИ: плацента расположена в нижнем сегменте матки, полностью перекрывает область внутреннего зева.

Диагноз? Тактика ведения беременной?

1. Диагноз: Беременность 36 недель. Положение продольное, предлежание головное. Полное предлежание плаценты. Геморрагический шок 2 стадии. ОАА.

2. - Вызвать 2 акушерку, а врача-акушера гинеколога, реаниматолога, трансфузиолога

- Назначить одного из членов бригады для записи показателей жизненно важных функций, объема проводимой терапии: переливания компонентов крови, введение препаратов, проводимые манипулиции.

- Катетеризация мочевого пузыря и 2х периферических вен.

- Инфузионно-трансфузионная терапия (кристаллоиды 2000 мл, коллоиды 1000 мл, СЗМ (15-30 мл на кг), эритроциты, тромбоциты, криопрецепетат, транексамовая кислота, Ново-севан.

- Родоразрешить путем операции КС.

- Ручное отделение плаценты.

Билет 27

Задача 1: Больной 41 года, поступил с жалобами на кашель с выделением небольшого количества мокроты, повышение температуры, общую слабость, боли в левом боку. Заболел остро 3 дня назад.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура 38,7^оС Ниже угла слева укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Диагностирована левосторонняя очаговая пневмония. Проводилось лечение пенициллином по 500 000 Ед 4 раза в день. Состояние больного улучшилось. На 10-й день у больного вновь повысилась температура до 38,5^оС, усилилась одышка, боли в левом боку. При перкуссии слева над нижней половиной легкого, выраженное притупление, ослабленное дыхание и бронхофония.

При рентгеноскопии гомогенное затемнение с косой внутренней границей.

1) Какое осложнение развилось на 10-й день болезни?

2) Оцените тактику проводимого лечения.

3)Необходимое исследование для прямого подтверждения данного осложнения?

4) Назначьте дополнительное лечение.

Ответы:

1. Синдром плеврального выпота (метапневмонический экссудатвный плеврит)

2. Неадекватно подобрана антибиотикотерапия, недостаточная доза пенициллина, лечение нужно было начинать с амоксициллина (0,5-1,0 г 3 раза в сутки), с применением жаропонижающих и отхаркивающих средств.

3. Нужно выполнить УЗИ плевральных полостей (определить объем экссудата), плевральная пункция, обзорная рентгенография ОГК

4. Лечебно-диагностическая плевральная пункция (Пунктируют плевральную полость в положении больного сидя с отведенной в сторону и размещенной на опоре рукой. В такой позиции задний реберно-диафрагмальный синус занимает нижние отделы плевральной полости.

Прокол грудной стенки выполняют в VII-VIII межреберье по задней подмышечной, или лопаточной линиям. В случае осумкования экссудата место введение иглы в плевральную полость определяют, руководствуясь результатами рентгенологического или ультразвукового исследования.)

Антибактериальная –цефотаксим 2 г 2 раза в сутки в\в + азитромицин 0,5 в\м 2 раза в сутки.

Бронхолитики- Атровент (ипратропия бромид) 500 мкг ( 20 капель препарата развести в 5 мл физ.раствора и вдыхать через распылитель 4 раза в сутки).

Муколитики-Амброксол по 1 таблетке 3 раза в день.

инфузионная терапия.

Задача № 2

Больной 43 лет обратился с жалобами на постоянные, ноющие боли в животе справа от пупка. Болен неделю, вначале появились боли по всему животу, был однократно кашицеобразный стул, затем боли локализовались справа от пупка. Занимался фитотерапией, к врачам не обращался. Раньше ничем не болел. Объективно: При осмотре состояние удовлетворительное, температура 36,8⁰С, пульс 80 ударов в минуту, язык обложен, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. В правой подвздошной области определяется умеренно болезненное плотное образование 8х6 см, перитонеальных симптомов нет. Ректально б/о.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?

Ответ:

1. Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат.

2. Проведение консервативной противовоспалительной терапии - антибактериальная терапия, ограничение физической активности. После рассасывания инфильтрата через 3-4 мес плановая аппендэктомия . При появлении клиники абсцедирования –экстренная операция вскрытия абсцесса, антибиотики, детоксикация.

Задача 3.

Повторнородящая 28 лет, доставлена в родильный дом машиной скорой помощи в тяжелом состоянии при беременности 36 недель. Первая беременность закончилась операцией корпорального кесарева сечения по поводу клинически узкого таза. Послеоперационный период осложнился субфебрилитетом и длительными кровянистыми выделениями из половых путей, переводилась для лечения в гинекологическое отделение. В дальнейшем от беременности предохранялась. Настоящая беременность протекала без осложнений. В последнюю неделю отмечала незначительные тянущие боли в области рубца. К врачу не обращалась. После физической нагрузки появилась острая боль в животе и потеряла сознание.

Состояние беременной тяжелое, резко бледна, на вопросы отвечает с трудом. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД 80/40 - 80/40 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, неправильной формы, болезненный в нижних отделах, где определяется слабо выраженный симптом Щеткина. Положение плода косое, головка справа, четко пальпируются мелкие части плода. Сердцебиение плода не выслушивается.

Влагалищное исследование: шейка матки длиной 3 см, наружный зев закрыт, из цервикального канала яркие кровянистые выделения, предлежащая часть не определяется.

Диагноз? Акушерская тактика и объем реанимационных мероприятий

Ответ:

1. Диагноз: Свершившейся разрыв матки по рубцу после кесарева сечения при сроке беременности 36 недель. Геморрагический шок 2-3 степени. Антенатальная (внутриутробная) гибель плода.

2. Акушерская тактика: срочная лапаротомия, извлечение плода, плаценты, крови, ревизия органов малого таза. Объем операции решить после ревизии малого таза – ушивание разрыва матки или ампутация/экстирпация матки без придатков. Ручное обследование стенок полости матки. АБТ цефтриаксон, метронидазол. Инфузионно-трансфузионная терапия (кристаллоиды стерофундин – 2000 мл, коллоиды гелофузин 1000-1500 мл, свежезамороженная плазма 15-30 мл на кг, транексамовая кислота 15 мг на кг каждые 8 часов, эритроциты, тромбоциты)