1. Диагноз?

2. Тактика хирурга?

3) План лечения7

1-Флеботромбоз глубоких вен голени справа.

2-неотложная госпитализация в отделение сосудистой хирургии. Постельный режим – 10 дней. Антикоагулятная терапия: 5 дней – гепарин, 5 дней – высокомолекулярный гепарин Под контролем АЧТВ (должно быть увеличено в 1.5 раза), контроль МНО. На 7-8 день назначают прием непрямых антикоагулянтов (не менее чем за сутки до отмены гепарина). Варфарин – до 6 мес. Спазмолитики – реополиглюкин. Дезагреганты (пентоксифиллин). Флеботоники. Наложение полуспиртового компресса на пораженную конечность, создание возвышенного положения ноги в постели ,запрещение ходьбы но в то же время на фоне лечения - ранняя активизация больных по стихании боли и уменьшении отека, спец.физ.гимнастика для улучшения кровотока

Задача 3.

Первобеременная, 28 лет, поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. Состояние удовлетворительное, пульс 76 уд/мин, АД 125/80 мм ртст. Живот остроконечной формы. Масса 52 кг, рост 148 см. АД 120/80 мм рт.ст. ОЖ 93 см, ВДМ 36 см. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Размеры таза: 22-24-27-18 см. Схватки 3-4 за 10 минут. В момент осмотра роженицы стали подтекать светлые воды. Сердцебиение плода после излития вод 160-170 уд/мин, ясное, ритмичное. КТГ плода соответствует 7 баллам. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие 4 см, плодного пузыря нет, во влагалище определяется пульсирующая петля пуповины, головка подвижна над входом в малый таз, мыс достижим, диагональная конъюгата 10 см.

1. Диагноз?

2. Тактика ведения родов?

3. Ошибки, допущенные врачом женской консультации?

1. Первый период, активная фаза (так как написано уже 4 см) первых срочных родов при сроке беременности 39-40 недель. Положение продольное, предлежание головное. Анатомический узкий (общеравномерносуженный) таз 2 степени. Выпадение пуповины. Гипоксия плода.

2. Родоразрешить путем операции КС.

3. 2 степень сужения таза и предполагаемый вес плода 3225 г, для данной женщины являющегося крупным (долженствующая 2900 г). При наличии этих данных должна была быть произведена досрочная госпитализация за 2 нед. до родов для решения вопроса о тактике родоразрешения, подготовке к плановому кесарево сечению.

Билет 25

Задача 1: Больная 32 лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями В-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов.

Объективно: больная беспокойная, возбуждение, обильный пот, цианоз. ЧД - 30 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД - 120/70 мм рт.ст. Пульс - 120 в минуту. Температура - 38^оС. Ра СО₂ 58мм рт.ст.; РаО₂ 47мм рт.ст.; рН артериальной крови - 7.21; НСО₃ - 30 ммоль/л. Гематокрит - 55%. Лейкоцитов - 13000, нейтрофилов 85%. Масса тела - 60 кг.

1) Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину, дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита.

2) Назначьте бронхолитическую терапию на сутки (препараты, дозы, пути и частоту введения).

3) Назначьте дополнительное лечение с учетом лабораторных исследований.

4) Назначьте антибактериальную терапию.

5) Что делать при неэффективности лечении?

Ответы:

1. У больного имеется 2 стадия астматического состояния (немое легкое). Вероятным провоцирующим и поддерживающим фактором является бронхиальная инфекция. (гнойная мокрота, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз).

Астма, близкая к фатальной. Астматический статус. ДН 2 (парциальное давление кислорода в диапазоне 40-60)

Вероятная причина- респираторная инфекция (В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья, нейтрофильный лейкоцитоз)

Имеется гиперкапния, гипоксемия, ацидоз, сгущение крови.

2. Бронхолитики на сутки:

Рекомендуется назначение преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки внутривенно

КДБА (сальбутамол): в 1-й час терапии проводится 3 ингаляции сальбутамола по 2.5 мг каждые 20 минут, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния, после чего возможно назначение препарата каждые 4-5 часов.

Ипратропия бромид при помощи небулайзера в дозе 500 мкг каждые 4-6 часов, возможно и более частое использование (каждые 2-4 часа).

!!!Назначение теофиллина при лечении тяжелых обострений БА у взрослых пациентов не рекомендуется.!!! С учетом эффективности и сравнительной безопасности КДБА теофиллин играет минимальную роль в лечении обострений БА. Его применение может сопровождаться тяжелыми и потенциально фатальными побочными эффектами, кроме того, теофиллин уступает β2-агонистам по выраженности бронхорасширяющего действия.

3. Пациентам с обострением БА и SрО2<90% рекомендуется назначение ингаляций кислорода (1-4 литра в минуту через носовые канюли).

4% бикарбонат натрия 200 мл в/в каждые 6 часов до рН 7,3.

Инфузии натрия хлорида для нормализации гематокрита.

4. Учитывая тот факт, что возбудитель неизвестен, назначаем антибиотики ШСД.

например, Цефотаксим по 2 г 2 раза в день. Препарат растворяют в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% глюкозы, вводят внутривенно капельно.

5. Обсудить назначение магния сульфата, более высоких доз системных ГКС, перевод пациентки на ИВЛ