3 Задача.

Т., 29 лет, поступила в родильное отделение с жалобами на скудные темно-кровянистые выделения из половых путей. Предыдущая беременность закончилась срочными родами без осложнений. Первая половина настоящей беременности протекала благоприятно, последние 2 месяца консультацию не посещала. В течение последнего месяца отмечает отеки на ногах, прибавка в массе за беременность 16 кг. Болевых ощущений нет.

При поступлении АД 180/100 мм. рт. ст., значительные отеки ног и передней брюшной стенки, белок в моче 3,3 г/л. ОЖ-86 см, ВДМ -36см, родовой деятельности нет. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, сердцебиение 136 ударов в минуту, ритмичное, приглушено.

Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка матки сформирована, пропускает исследующий палец, плодный пузырь цел, ткань плаценты не определяется, головка плода подвижна над входом в малый таз, мыс недостижим, выделения из цервикального канала кровянистые, в процессе влагалищного исследования усилились. Общая кровопотеря 250 мл.

1. Недостатки на этапе наблюдения в женской консультации?

2. Диагноз, его обоснование?

3. Тактика ведения и родоразрешения?

Ответы:

1. Беременная пропустила явки в женскую консультацию (1 раз в 7-10 дней), в связи с чем не было вовремя диагностировано осложнение данной беременности – преэклампсия и беременная не получала адекватной терапии и не была взята на диспансерное наблюдение и госпитализирована в дородовое отделение.

2. Беременность 39-40 недель. Положение плода продольное, предлежание головное. Преэклампсия тяжелой степени. ПОНРП.

Преэклампсия тяжелой степени - АД 180/100 мм рт. ст., значительные отеки ног и передней брюшной стенки, белок в моче 3,3 г/л.

ПОНРП – кровянистые выделения, ПЭ – фактор риска.

3. Госпитализация в ПИТ.

Обследование: группа крови, резус фактор, ОАК, б/х крови, коагулограмма, УЗИ, КТГ.

Гипотензивная терапия – нифедипин 10 мг внутрь. Профилактика судорог – магния сульфат 25% - 16 мл в/в медленно в течение 10-15 минут, затем через инфузомат в/в со скоростью 1 г/ч или 4 мл/ч

Кровопотеря 1 степени – 200% от объема кровопотери – коисталлоиды (Рингер, стерофундин)

Родоразрешить путем операции кесарева сечения.

Билет 3

Задача 1: У больного 60 лет в течение 10 лет отмечаются загрудинные боли утром при ходьбе, быстро проходящие при остановке или приеме нитроглицерина. Регулярно не лечился. Курит по 10 сигарет в день. Несколько часов назад развились интенсивные боли за грудиной, не полностью купирующиеся нитроглицерином. Госпитализирован в БИТ.

Объективно: рост - 170 см, масса тела - 80 кг, АД - 120/80 мм рт.ст. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. Во время осмотра появились повторные загрудинные боли, потребовавшие применения морфия.

На ЭКГ левограмма, отрицательный Т₃, АлАТ, АсАТ повторно - 0,4-0,5 ммоль/л/ч.

1) Основное заболевание?

2) Оцените происхождение болевых приступов, аргументы "за" и "против" инфаркта миокарда.

3) Методы контроля за больным?

4) Тактика лечения?Ответы:

Ответы:

1. ОКС без подъема ST.

2. За:

• данные анамнеза о возникновении загрудинных болей при ходьбе, которые купировались нитроглицерином или в покое (т.е. имеется стенокардия напряжения, а значит- бляшка в коронарной артерии)

• неэффективность нитроглицерина в купировании последнего приступа, необходимость применение морфия

Против:

• Отсутствие характерных для ИМ изменений на ЭКГ (подъем сегмента ST, патологический Q, низковольтажные R, впервые выявленная БЛНПГ)

Вероятное происхождение болевых приступов- надрыв и нестабильность атеросклеротической бляшки (нестабильная стенокардия).

3. Методы контроля:

Контроль общего состояния: ЧСС, АД, осмотр на наличие отеков, аускультация легких.

Лабораторный контроль : определение маркеров повреждения миокарда(тропонины I, T, миоглобин, КФК, МВ-КФК, ЛДГ1, АсАТ), количества лейкоцитов, СОЭ, липидного спектра.

Инструментальный контроль: ЭКГ, ЭхоКГ в динамике, коронароангиография (окклюзия коронарной/-ных артерий)

4. Тактика лечения:

• Немедленная госпитализация

• Обезболивание: Морфин в/в развести в 20 мл 0,9% р-ра NaCl и вводить медленно 5 мг, 10 мг (1мл 0,1% р-ра) с интервалом 5-15 мин (1% 1 мл в разведении 20 мл физ. растворара дробно 8+6+6 мл)

• Двухкомпонентная антиагрегантная терапия: АСК и клопидогрел по 300 мг, либо АСК 300 мг + тикагрелор 180 мг. Тикагрелор предпочтительнее, т.к. не требуется превращения в печени.

• Гепарин 5000 ед в/в струйно, затем по уровню АЧТВ или НМГ- от 48 часов до 8 суток

• Метопролол 25-50 мг 4 раза в день

• Инфузии нитратов при сохраняющемся болевом синдроме

• Решение вопроса о ЧКВ

Задача № 2

Больной 45 лет в течение 20 лет страдает хроническим бронхитом, в течение 10 лет приступы бронхиальной астмы. Час назад внезапно при кашле почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки и удушье.

ОБЪЕКТИВНО: состояние тяжелое, положение вынужденное – больной сидит, тело покрыто холодным потом, кожные покровы цианотичны. Правая половина грудной клетки в дыхании не участвует, перкуторно справа тимпанит, голосовое дрожание ослаблено. Аускультативно: справа дыхание не прослушивается, слева жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧД – 36 в минуту. Левая граница сердца определяется по средней подмышечной линии, тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс – 100 в минуту. АД – 85/60 мм рт. ст. печеночная тупость не определяется.

1. Какое осложнение произошло?

2. Методы исследования, подтверждающие данное осложнение?

3. Как объяснить развитие дыхательной недостаточности, падение АД?

4. Тактика при оказании неотложной помощи?

Ответы:

1. Вторичный правосторонний спонтанный пневмоторакс.

2. Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях. (В идеале – спиральную компьютерную томографию). ЭКГ по протоколу

3. Компрессионный ателектаз правого легкого, смещение средостения.

4. Госпитализация в торакальное отделение хирургического стационара.

быстрая декомпрессия грудной полости путем плевральной пункции во II межреберье по среднеключичной линии при тотальном пневмотораксе или в 4-5 по ППЛ или СПЛ с использованием подводного дренажа (дренаж по Бюлау) или активной аспирации.

Дренирование плевральной плости. Плевральная полость дренируется  по Бюлау дренажом диаметром не менее 6 мм. При сохраняющемся поступлении воздуха по плевральному дренажу целесообразна активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением в пределах      20-40 см. вод. ст. Причиной вторичного пневмоторакса в данном случае является заболевание : хронический бронхит. 

При расправлении легкого и прекращении поступления воздуха дренаж удаляют. При нерасправлении легкого или сохранении дефекта в легком (72 часа) необходимо оперативное вмешательство. 

Оперативное вмешательство при спонтанном пневмотораксе выполняют под общей анестезией. Цель операции (радикальный способ): герметизация дефекта в легком, краевая резекция легочной ткани, удаление плевры (оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность грудной стенки) для создания сращений между легким и грудной стенкой с целью предотвращения повторных пневмотораксов. Оперативное вмешательство выполняется при помощи эндоскопической техники из 3-4 маленьких разрезов размером 1-1,5см. Продолжительность операции 40-50 минут. Пациенты выписываются из стационара на 3-5 сутки после операции.

Задача 3.

Повторнородящая, 30 лет, поступила в родильный дом с регулярными схватками. В анамнезе двое срочных родов и один искусственный аборт. Данная беременность протекала без осложнений, роды срочные.

Состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм рт.ст., пульс 76 уд/мин. Пастозность стоп и голеней. Масса 75,2 кг, рост 165 см. Живот овоидной формы, ВДМ 32 см, ОЖ 100 см. Положение плода продольное, над входом в малый таз предлежат ягодицы, в дне матки определяется головка. Сердцебиение плода 136 уд/мин, ясное, ритмичное, справа на уровне пупка. Размеры таза 25-28-31-20см. При ультразвуковом исследовании подтверждено чисто ягодичное предлежание плода, предполагаемая масса плода 3300,0. Проведена КТГ плода – 8 баллов.

Родовая деятельность развивалась хорошо и через пять часов от момента госпитализации излились воды в умеренном количестве, густо окрашенные меконием. Сердцебиение плода 160 уд/мин, ясное, ритмичное. Схватки потужного характера малопродуктивные.

Влагалищное исследование: открытие полное, предлежат ягодицы в широкой части полости малого таза, межвертельная линия в левом косом размере.

1. Диагноз?

2. Какова дальнейшая тактика ведения родов?

Ответы:

1. Второй период третьих срочных родов при беременности 39-40 недель. Положение плода продольное, предлежание тазовое, 2 позиция, задний вид. Вторичная слабость родовой деятельности. Гипоксия плода. Отеки, вызванные беременностью. ОАА.

2. Родоразрешить путем операции КС.

В связи с острой гипоксией плода и вторичной слабостью родовой деятельности показано оперативное родоразрешение (возможно – ручное извлечение плода при чисто ягодичном предлежании). – извлечение плода за тазовый конец.