Билет 23

Задача 1: Больной 28 лет госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры. Болен 2 недели, участковым врачом поставлен диагноз ОРЗ, лечение эффекта не дало и больной был направлен в больницу с диагнозом "пневмония". Начато лечение пенициллином, сульфаниламидами. В течение 10 дней состояние не улучшилось.

При рентгенологическом обследовании в правой плевральной полости определена жидкость.

При плевральной пункции удалено 350 мл серозного экссудата, содержащего лимфоциты до 80%, белка - 4,2% Проба Ривальта (+).

К лечению добавлен преднизолон, кефзол, жаропонижающие средства. При повторном обследовании экссудата меньше, другой патологии не обнаружено.

1) Какая по Вашему мнению этиология заболевания и почему?

2) На каких этапах наблюдения и лечения совершены врачебные ошибки?

3) Какое лечение должно было быть назначено больному?

Ответы:

1. Этиология заболевания, вероятно- микобактерия туберкулеза. Потому что не было эффекта от неспецифического лечения и антибиотикотерапии, при исследовании плевральной жидкости- большое количество лимфоцитов.

2. Ошибки:

• отсутствие эффекта от лечения в течение 2х недель является показанием для дообследования, а не госпитализации. Кроме того, прежде чем госпитализировать, следовало направить пациента на рентгенографическое исследование ОГК и клинические анализы крови и мочи.

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С); б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

У нашего пациента из всего перечисленного обнаруживается только лихорадка, что делает диагноз “пневмония” , мягко говоря, преждевременным.

• согласно приказу №951 от 29.12.2014 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания”, лица, имеющие симптомы, свидетельствующие о возможном заболевании туберкулезом, в том числе: кашель, продолжающийся более 3х недель, боли в грудной клетке, кровохарканье, общая интоксикация неясного генеза продолжительностью более 2 недель с лихорадкой, потливость, потеря массы тела, утомляемость, должны быть обследованы на туберкулез. Пациент обследован не был.

3. Пациенту должен был быть назначен первый режим противотуберкулезной химиотерапии: рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид.

Задача №2

Пациентка 43 лет госпитализирована с жалобами на ноющую боль в поясничной области слева, купирующуюся приемом спазмолитиков, повторяющиеся приступы почечной колики слева. Четыре года назад на фоне приступа почечной колики слева отошел камень около 0,5 см. Последний приступ почечной колики наблюдался 2 часа назад, купирован приемом спазмолитиков. При осмотре: температура тела 36,6⁰С, со стороны внутренних органов – без особенностей. Пульс 82 уд./мин., ритмичный. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Почки безболезненные при пальпации, симптом Пастернацкого положительный слева. Дизурии нет, визуально моча не изменена. Анализ крови: эритроциты 5,4х10⁹/л; гемоглобин 130 г/л; СОЭ 15 мм/ч; общий белок 7 г/л; глюкоза 10 ммоль/л; креатинин 120 мкмоль/л. Анализ мочи общий: рН 5,8; удельный вес 1012; лейкоциты 8-12 в п./зр., эритроциты 10-12 в п./зр. Проба по Нечипоренко: лейкоциты 3500, эритроциты 2000. Учитывая анамнез, характер жалоб, данные осмотра и имеющуюся макрогематурию, у больной можно заподозрить мочекаменную болезнь.

ВОПРОСЫ: Какие методы исследования необходимо использовать в диагностике мочекаменной болезни и для уточнения локализации камня? Какое лечение необходимо назначить данной пациентке?

ОТВЕТЫ

1. УЗИ, обзорная рентгенография, КТ,МСКТ, эксткрет урография.

2. В зависимости от размера камня: спазмолитик + мочегонное. Выбор терапии будет зависеть от результатов исследований. Литотрипсия (дистанционная ударноволновая экстракорпоральная литотрипсия – от 7 мм (фокус ударной волны) до 2 см. или контактная литотрипсия).

Консервативная литокинетическая терапия – комплекс мероприятий, направленный на самостоятельное отхождение конкремента (до 7 мм).

1. Наводнение организма – мочегонные травы (медвежьи ушки, толокнянка), ягодные морсы, минеральная вода (несоленая, без газов). Объемом 3-5 л.

2. Спазмолитики (парентер) – но-шпа, папаверин, спазган.

3. Анальгетики (в том числе наркотические).

4. Антибиотики/уроантисептики.

5. Режим – активный.

6. Горячая ванна.

7. Физиотерапия: интрафон, вибромассаж.

Задача № 2

В консультативную поликлинику городской больницы обратилась больная с жалобами на гиперемию кожи по внутренней поверхности правой голени и бедра. Больна десять дней. При осмотре определяется гиперемия кожи с локальным повышением температуры кожи в зоне гиперемии, где при пальпации в проекции большой подкожной вены на голени и в нижней трети бедра имеется болезненность, пальпируется плотный тяж.