1) Ваш диагноз?

2) Какова лечебная тактика?

1)-Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 2 б степени. Окклюзия бифуркации аорты. Синдром Лериша.

2)-оперативное лечение – бифуркационное аорто-бедренное шунтирование

Задача 3.

Первородящая находится во втором периоде родов. Состояние удовлетворительное. Размеры таза 25-28-31-20см. АД 120/70 мм рт.ст., пульс 76 уд/мин. Масса 75,2 кг, рост 165 см. Живот овоидной формы, ВДМ 38 см, ОЖ 98 см. Положение плода продольное, предлежание головное.

В процессе наблюдения за роженицей отмечено урежение сердцебиения плода до 90-100 уд в мин, которое не выравнивается после потуги.

При влагалищном исследовании выявлено: шейка матки не определяется, головка плода находится в узкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок обращен влево кпереди.

1)Диагноз?

2)Какова дальнейшая тактика ведения родов?

3)Какие условия должны быть для выполнения Вашего решения?

1) 2 период первых срочных родов при сроке беременности 39-40 нед. Положение продольное, предлежание головное. Гипоксия плода.

2) Учитывая высокий перинатальный риск роды закончить наложением акуш. щипцов или вакуум

3) – Обезболивание (вв анестезия на самостоятельном дыхании, общая анестезия с интубацией трахеи, региональная анестезия, пудендальная анестезия)

- Подготовка мед персонала (владение техникой операции)

- Живой плод

- полное раскрытие маточного зева (иначе захват шейки матки и ее разрыв)

- отсутствие плодного пузыря (влечение за оболочки вызывает преждевременную отслойку плаценты)

- головка в узкой части полости малого таза (для полостных щипцов) или плоскость выхода (для выходных)

- опорожненный мочевой пузырь

- головное предлежание;

- соответствие рамеров таза и головки;

Билет 21

Задача 1: Участковый врач был вызван на дом к больному 38 лет, у которого накануне появилась лихорадка до 38.5^о С, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в левом боку при глубоком дыхании и кашле. До этого был вполне здоров. В прошлом заболеваний легких не было. Курит по 10 сигарет в день. Аллергия к пенициллину.

При обследовании врач обнаружил признаки очаговой пневмонии слева в нижней доле. Пульс - 82 в минуту. АД - 120/75 мм рт ст. Температура -37.8^оС.

1.Степень тяжести пневмонии?

2. Какие признаки пневмонии мог обнаружить врач?

3.Обязательна ли госпитализация?

4. Какое антибактериальное лечение показано?

5. Какие могут побочные явления от лечения и что делать?

Ответы:

1. У пациента пневмония легкого течения, потому что тяжелая ВП – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН), как правило, в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции.

прогностическая шкала CURB-65/CRB-65:

1. C – confusion – нарушение сознания

2. U – urea – азот мочевины >7ммоль/л - нет в шкале CRB-65

3. R – respiratori rate – ЧДД >=30/мин

4. B – blood pressure – диастолическое АД 60 мм.рт.ст. и менее или систолическое АД менее 90 мм.рт.ст.

5. 65 – возраст 65 лет и старше.

2. Признаки, которые мог обнаружить врач:

• Тахипное

• Лихорадка

• повышенная потливость

• симптомы поражения верхних дыхательных путей (насморк, тонзиллофарингит и т.д.), т.к. они могут предшествовать пневмонии

• фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание

• укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания

• При тяжелом течении- снижение АД, нарушение сознания, цианоз разной степени выраженности

• симптомами декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХСН и др.).

3. Нет, пациент может лечиться амбулаторно

4. У амбулаторных пациентов с нетяжелой пневмонией препаратами первого выбора являются бета-лактамные антибиотики. Однако у пациента аллергия на пенициллины, значит нужно рассматривать альтернативные варианты: цефалоспорины, макролиды, респираторные фторхинолоны.

В составе цефалоспоринов, как и в состав бета-лактамов, входит бета-лактамное кольцо, поэтому возможно возникновение перекрестной аллергической реакции. Однако наибольшая частота возникновения такой аллергии зарегистрирована при применении цефалоспоринов 1 и 2 поколений, цефалоспорины III поколения – цефотаксим и цефтриаксон, которые обладают высокой активностью в отношении S. pneumoniae, вызывают аллергические реакции достаточно редко. При решении вопроса о назначении цефалоспоринов следует исходить, наверное, из того, насколько выраженная у пациента аллергия на пенициллин.

Макролиды и фторхинолоны перекрестных аллергических реакций с пенициллинами не вызывают, поэтому могут быть назначены без особых опасений.

5. При лечении могут возникнуть явления аллергии: крапивница, отек Квинке, экзантемы, дерматит, приступы удушья, анафилактический шок, сывороточноподобные реакции, лекарственная лихорадка.

При возникновении- отменить препарат, перейти на другой антибиотик (например, от цефалоспоринов к макролидам).