Билет 18

Задача 1: Больная 65 лет. Жалобы на одышку при ходьбе, общую слабость, плохой аппетит, чувство онемения в конечностях, шаткую походку. Больна 6 месяцев.

Объективно: бледность кожных покровов и слизистых, с желтушным оттенком. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс - 88 в минуту. АД - 140/80 мм рт.ст. Язык со сглаженными сосочками, печень у края реберной дуги. При неврологическом исследовании - нарушение глубокой чувствительности.

Анализ крови: Нb - 85 г/л, цв.пок. - 1.2, тром. - 45.3х10⁹/л, лейк. – 4,71х10⁹/л, баз. - 0, эоз. - 0, п/я - 6, с/я - 68, л. - 20, мон. - 4, СОЭ - 31 мм/час. Железо сыворотки крови - 25 мкмоль/л, билирубин - 25 мкмоль/л, свободный - 24 мкмоль/л.

1) Дайте гематологическую характеристику анемии.

2) Какие дополнительные данные следует ожидать при более полном описании мазка крови?

3) Какое исследование необходимо для уточнения первичного или вторичного характера заболевания?

4)Назначьте лечение на первые 2 месяца (препарат, доза способ и частота введения)

5) Контроль лечения? Критерии эффективности лечения?

Ответы:

1. Средней степени тяжести (так как гемоглобин в диапазоне 90-70), гиперхромная (цветовой показатель больше 1,05).

2. макроцитоз, мегалоцитоз и мегалобластоз, ретикулоциты в норме или снижены, кольца Кебота, тельца Жолли, гиперсегментация ядер нейтрофилов.

Тельца Жолли - это остатки ядерного вещества (мелкие темно-фиолетовые включения), наблюдающиеся при мегалобластных анемиях, гемолизе, состоянии после спленэктомии. Кольца Кебота - по всей видимости, это остатки ядерной мембраны - кольца, эллипсы, или восьмерки бледно-розового цвета в эритроцитах.

3. Рентгеноскопию желудка или гастроскопию для исключения рака желудка

4. Основной принцип – заместительная терапия витамином В12 (цианокобаламин). 1 мг в/м или глубоко п/к ежедневно в течение 7–14 дней 1 раз в день, затем раз в неделю до ликвидации анемии (4–8 нед.).

5. Через 4–5 дней после назначения цианкобаламина следует провести исследование количества ретикулоцитов, значительное повышение которых (ретикулоцитарный криз!) свидетельствует об адекватности назначения цианкобаламина и трансформации мегалобластического кроветворения в нормобластическое. Одновременно повышается количество лейкоцитов и тромбоцитов.

Уровень гемоглобина и эритроцитов начинает увеличиваться через 2 недели и нормализуется между 4 и 6 неделями лечения в зависимости от выраженности дефицита. Уровень гемоглобина нарастает медленнее, могут развиваться гипохромия и микроцитоз эрироцитов.

Гиперсегментация ядер нейтрофилов сохраняется до 10—14-го дня от начала лечения. В костном мозге мегалобласты исчезают в течение 24—48 ч от дачи препарата, изменения в морфологии ядер гранулоцитов сохраняются еще несколько дней.

В биохимическом анализе увеличиваются уровни мочевой кислоты и холестерина (максимум на пике ретикулоцитоза); уровни билирубина, ЛДГ, ЩФ нормализуются. Уменьшается уровень сывороточного железа.

Задача № 2

Больной 30 лет обратился с жалобами на боли в верхних отделах живота опоясывающего характера. В течение многих лет страдал язвенной болезнью 12-перстной кишки, лечился амбулаторно. Настоящее очередное весеннее обострение в течение суток, боли впервые носят опоясывающий характер.

Объективно: питания пониженного, кожные покровы обычные. Пульс – 80 уд./мин, АД - 115/75 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не определяются. Перитонеальных симптомов нет.