Билет 16

Задача 1: У больного 35 лет, через 2 недели после лихорадочного заболевания невыясненного происхождения, проявились отеки на лице, артериальная гипертензия до 170/100 мм рт.ст., изменения в анализах мочи. Поставлен диагноз острого гломерулонефрита.

Какая инфекция может привести к острому гломерулонефриту? Какие изменения в моче могут ожидаться? Каков патогенез артериальной гипертензии? Как определить функцию почек? Какое лечение Вы назначите?

Ответы:

1. БГСА (нефритогенные штаммы 1, 4, 8, 12, 49), стафилококки и пневмококки, туберкулѐзная палочка, бруцеллы, вирусы (гепатита В, С, ветряной оспы, кори, ECHO, Коксаки, краснухи, ВИЧ), простейшие (токсоплазмы, плазмодии малярии), паразитарные (шистосомоз, трихинеллѐз, альвеококкоз).

2. Изменения в анализах мочи

ОАМ:

• Моча цвета «мясных помоев»

• повышение удельного веса (плотности) мочи;

• эритроциты - от единичных в поле зрения до покрывающих всѐ поле зрения;

• цилиндры (чаще гиалиновые);

• протеинурия минимальная или умеренная (до 3 г/сут).

Проба по Нечипоренко: увеличение числа эритроцитов, цилиндров в 1 мл мочи.

Проба по Зимницкому - уменьшение объѐма суточной мочи, при возникновении ОПН — олигурия (менее 500 мл/сут) или анурия (менее 100 мл/сут).

3. Задержка натрия и воды в организме, увеличение ОЦК

4. Концентрационная функция- проба по Зимницкому. Фильтрационная- расчет СКФ. Мочевина, креатинин крови

5. Режим постельный, затем полупостельный в течение 1–3 нед, при исчезновении отѐков и нормализации АД — расширение режима.

Диета: необходимо ограничение поваренной соли до 1–2 г/сут, жидкости (объѐм получаемой жидкости рассчитывают с учѐтом диуреза за предыдущий день + 300 мл), белка до 0,5–1 г/(кг·сут).

Медикаментозная терапия:

• при постстрептококковом ОГН - бензилпенициллин по 0,5–1 млн ЕД 6 раз в сутки в/м 10 дней или амоксициллин 500-750 мг 2 раза в сутки 10 дней.

• антигипертензивные препараты: Периндоприл 8 мг 1 раз в день, Индапамид ретард 1,5 мг 1 раз в день

мочегонные (фуросемид 80-120мг), гипотензивная терапия (блокаторы медленных кальциевых каналов – нифедипин по 10 мг), возможно назначение преднизолона 1 мг/кг/сут. (нефротический синдром).

Задача № 2

В приемный покой доставлен больной 40 лет с жалобами на обильную кровавую рвоту, слабость, головокружение. Заболел внезапно, накануне дважды вырвало кровью. В анамнезе болезнь Боткина, злоупотребление алкоголем.

Объективно: пульс 110 уд./мин., АД – 100/70 мм рт.ст. Живот увеличен в размерах, видны расширенные подкожные вены в мезогастрии. Печень при пальпации не определяется, селезенка плотная, безболезненная выступает на 2 см из под левого подреберья. Перкуторно в брюшной полости выявлена свободная жидкость. Размеры печени по Курлову 7х6х3 см. Ректально - кал обычного цвета.

ВОПРОСЫ

1. Ваш диагноз?

2. Какие методы инструментальной диагностики необходимы?

3. Лечение?

Ответы

1. Цирроз печени, алкогольной этиологии, стадия декомпенсации. Портальная гипертензия. Кровотечение из варикозно-расширеных вен пищевода и кардиального отдела желудка. Геморрагический шок 1.

2. ФЭГДС.

Определение: НЬ, гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД), ОЦК, почасового диуреза позволяют более точно оценить тяжесть кровопотери и эффективность лечения.

3.

• Ушивание варикозно расширенных вен пищевода — выполняется при повторных кровотечениях.

• Эндоскопическая склеротерапия (введение внутрь кровоточащих сосудов специального вещества, вызывающего склеивание стенок сосуда).

• Эндоскопическая перевязка варикозно расширенных вен пищевода.

• Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода.

• Баллонная тампонада зондом Блэкмора.

Задача 3

Первобеременная 24 лет поступила в обсервационное отделение роддома с начавшимися схватками при беременности 37 недель и с жалобами на боль в надчревной области, зуд кожи, снижение аппетита, обесцвеченный кал, мочу темного цвета. Заболела 2 недели назад. Сначала появилось общее недомогание, слабость, изредка тошнота, затем – боль в надчревной области и в правом подреберье, повышение температуры до 37,4º С. Вчера появилось желтушное окрашивание кожи и склер, увеличившееся сегодня утром. Моча приобрела кирпично-красный цвет, усилилась боль в области правого подреберья.

Объективно. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Выраженная желтуха кожи, видимых слизистых АД 100/60 мм рт. ст., пульс 60 уд/мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца в норме, тоны несколько приглушены. Насморка, кашля нет при перкуссии легких – ясный легочной звук, при аускультации – везикулярное дыхание. Живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации обнаружена увеличенная печень, выступающая из-под реберной дуги на 2 см, край ее острый, болезненный.

Окружность живота – 96 см, ВДМ – 37 см. положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 136 уд в 1 мин. размеры таза 25-27-30-20.

Стул ежедневно, кал светло-желтого цвета. Моча кирпично-красного цвета.- ураты и мочевая кислота

Данные лабораторных исследований. Анализ крови: гемоглобин-99,3г/л; эритроциты – 4,0х1012г/л; лейкоциты – 4,2 х 109г/л; СОЭ -8 мм/ч. Билирубин – 70 мм/л, реакция на билирубин прямая, двухфазная.

Анализ мочи: цвет насыщенно желтый; реакция – кислая; относительная плотность – 1020; белок – 0,3 г/л, лейкоциты – 5-6 в поле зрения; цилиндры – не обнаружены; определяется билирубин.

Диагноз? Клинические симптомы, подтверждающие диагноз. Дифференциальный диагноз? Какие осложнения беременности и родов может вызвать это заболевание? Лечение и дальнейшая тактика?

1. Первый период 1х срочных родов на сроке беременности 37 недель. Положение плода продольное, предлежание головное. Желтуха не уточнённой этиологии (острая жировая дистрофия печени). Анемия лёгкой степени тяжести.