Билет 14

Задача 1: Больного 53 лет в течение года беспокоят приступы болей за грудиной длительностью 10-15 минут, возникающие чаще ночью в предутренние часы. Физическую нагрузку переносит хорошо.

1. Какая форма стенокардии имеется у больного?

2. Ведущий патогенетический механизм данного заболевания?

3. Какая группа лекарств, применяемая при стенокардии, противопоказана больному?

Ответы:

1. Вариантная (вазоспастическая) Стенокардия Принцметала

2. Спазм коронарных артерий. Стенокардия Принцметала возникает в результате резкого преходящего спазма одной из коронарных артерий. Развивающаяся под воздействием спазма критическая или тотальная обструкция (закупорка) артерии вызывает уменьшение притока крови к миокарду и приводит к приступу стенокардии.

3. β-блокаторы (т.к. на высоте боли возможно появление АV-блокады, следовательно в-блокаторы могут удлинять приступ).

Назначаются блокаторы кальциевых каналов (амлодипин)

Задача № 2

В приемный покой доставлена 60-летняя больная с диагнозом острый холецистит. Больная предъявляет жалобы на постоянные боли, больше в эпигастрии без иррадиации. Больна сутки, принимала спазмолитики, боли не купируются. При объективном осмотре хирург обнаружил иктеричность склер, тахикардию 84 уд./мин, болезненность в эпигастральной области и правом подреберье при пальпации. Живот мягкий, перитонеальных симптомов нет, желчный пузырь не определяется. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см. При параклиническом обследовании выявлена умеренная гипербилирубинемия за счет прямой фракции, амилаземия, на УЗИ несколько увеличенный в размерах желчный пузырь с утолщенной до 3мм стенкой, в просвете лежит смещающийся при изменении положения тела конкремент 2х2см, общий желчный проток 11 мм.

1. Диагноз?

2. Действия дежурного врача?

3. Тактика лечения.

4. С чего следует начать лечение?

ОТВЕТ

1. Острый калькулезный холецистит? Холедохолитиаз? Механическая желтуха. Острый панкреатит?

2. Госпитализация. Проведение ФГДС с осмотром большого дуаденального сосочка, ЭРХПГ, КТ, Чрескожная чреспеченочная холангиография. Необходимо установить причину желчной гипертензии (исключить опухоль большого дуаденального сосочка и головки поджелудочной железы, стриктуру БДС, холедохолитиаз, отек головки поджелудочной железы). Биохимический анализ крови

3. Тактика лечения будет зависеть от находки.

(Я считаю, что в данном случае больше информации за холедохолитиаз)

4. Лечение следует начать с консервативной терапии (инфузионная терапия, спазмолитики, для ликвидации энзимной токсинемии контрикал, гордокс в/в капельно; с целью подавления секреторной активности гастропанкреатодуоденальной зоны: строгое ограничение приема пищи, назогастральный зонд, ИПП (омез) и аналоги соматостатина (октреатид, сандостатн)).

Хирургическое лечение при холедохолитиазе: лапаротомия + холедохотомия; при невозможности - лапаротомия + ревизия желчных протоков + удаление конкрементов + холецистостомия.

Задача 3.

Первобеременная, 25 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности, в родах 4 часа. Две недели назад появились отеки, затем повысилось АД до 130/90 – 140/90 мм рт.ст., белок в моче до 0,099-0,132 г/л. От госпитализации категорически отказалась. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Рост 168 см, масса 80 кг. Пульс 80 уд/мин, АД 140/90-150/100 мм рт.ст. ОЖ 105 см, ВДМ 38 см. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода приглушено, ритмичное 146-150 уд/мин. Воды целы. Выражены отеки голеней и передней брюшной стенки.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие 2 см, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Плодный пузырь цел. Мыс не достижим. Назначен папаверин 2%-2,0 в/м.

Через 2 часа жалобы на головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту. Затем развился судорожный припадок с кратковременной потерей сознания.

Под наркозом проведено влагалищное исследование № 2: шейка матки сглажена, открытие 3 см, плодный пузырь цел (вскрыт инструментально), предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева. Подтекают воды, окрашенные меконием.

Диагноз? Оценить назначения в родах? Дальнейшая тактика? Лечение в послеродовом периоде?

1) 1 период, латентная фаза, первых срочных родов при сроке беременности 39-40 недель. Положение продольное, предлежание головное, первая позиция. Крупный плод. Эклампсия. Гипоксия.

2) Необходимо было назначить гипотензивную терапию (10 мг нифедипина), магния сульфат (25% 16 мл вв медленно в течение 10-15 минут, затем через инфузомат 4 мл в час или 1 г/час) и родоразрешить путем операции КС в связи с развившейся преэклампсией тяжелой степени.

3) - Госпитализация в ПИТ (разворачиваем палату интенсивной терапии: вызвать бригаду на себя (анестезиолог, 2 акушерка, 2 акушер-гинеколог).

- Пациентка лежит на ровной поверхности на левом боку.

- Выдвинуть нижнюю челюсть вперед

- По возможности ротоглоточный воздуховод (маска) и ингаляции кислорода.

- При отсутствии вентиляции вентилируем через мешок АМБУ или ИВЛ.

- Параллельно контроль АД, ЧСС

- Сульфат магния 16 мл 25% вв медленно, Поддерживающая терапия – 1-2 г в час (4 мл) через инфузомат

- Нифедипин 10 мг пер ос.

- Родоразрешение 6-24 часа. Экстренно родоразрешить путем операции КС после стабилизации состояния

- Обезболивание – тиопентал натрия (450-500 мг вв медленно)

- катетеризация мочевого пузыря, периферической вены.

Экстренно родоразрешить путем операции КС после стабилизации состояния. Пациентку уложить на ровную поверхность на левый бок для уменьшения аспирации рвотных масс, освобождение дыхательных путей, открыть рот и выдвинуть нижнюю челюсть, эвакуировать содержимое полости рта.

Если дыхания нет- ИВЛ, если есть – носо -лицевая маска с подачей увлажненного кислорода. Катетеризация периферических вен. Гипотензивная терапия нифедипин, магния сульфат 25% 16 мл в/в в течение 10 минут, затем через инфузомат в/в со скоростью 1 г/ч. Катетеризация мочевого пузыря.

4) Продолжение гипотензивной терапии, магния сульфат до стабилизации состояния, нормализации АД, диуреза, отсутствие гипертонуса, гиперрефлексии. Окситоцин 5 ЕД (1 мл) внутривенно медленно после рождения плода.