Билет 89.

Задача №1

Больная П. 30 лет. Внезапно потеряла сознание на рабочем месте. Врач скорой помощи выяснил, что больная страдает сахарным диабетом, вводит себе инсулин. Он расценил состояние больной как кетоацидотическую кому, был введен инсулин короткого действия – 40 ЕД по кожу, после этого больная была доставлена в клинику в глубокой коме.

Объективно: без сознания. Кожа нормальной влажности. АД 125/80 мм рт.ст. Пульс 96 в минуту, удовлетворительного наполнения. Со стороны внутренних органов отклонений нет. Гликемия 1,1 ммоль/л, в моче сахар – 2%.

1. О какой коме идет речь?

2. Какова должна была быть тактика врача скорой помощи?

3. Почему в моче определяется сахар при уровне глюкозы в крови 1,1 ммоль/л?

Глюкоза плазмы < 3,0 ммоль/л (при коме – как правило, < 2,2 ммоль/л)

• О гипогликемической коме.

• Следовало вводить не инсулин, а глюкозу в/в 40% раствор 40-60 мл

- Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!).

- В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 % раствора глюкозы, до полного восстановления сознания.

- Альтернатива – 1 мг глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного).

- Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 % раствора глюкозы – начать в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы и госпитализировать.

- Если причиной является передозировка ПССП с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.

• Исследовалась моча, скопившаяся в мочевом пузыре еще до развития комы.

Задача №2

В поликлинику обратился больной 45 лет с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, больше по ночам. При проведении ФГС обнаружена язва в области тела желудка диаметром до 2 см, выполнена биопсия, назначено консервативное лечение. При повторном осмотре через 10 суток терапевт обнаружил увеличенный лимфоузел в левой надключичной области. В заключении по гастробиопсии данных за малигнизацию нет.

1. Ваш диагноз?

2. Как Вы его подтвердите?

3. Тактика врача?

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1)рак тела желудка ТхNxM1- стадия 4( метастаз вирхова)

2)Необходимо повторное проведение ЭФГДС и биопсии.

3)Паллиативная операция-резекция желудка с наложение впередиободочного гастроэнтероанастомоза.

Задача № 3.

Больная Д., 17 лет. Жалобы на отсутствие менструации в течение 2 лет. В процессе беседы отмечена агрессивность и грубость пациентки. Из анамнеза: менструации с 12 лет. До 14 лет менструации регулярные, умеренно болезненные, необильные. С 14 лет занимается шейпингом, ограничивала прием пищи, так как считала свой вес избыточным. К 15 годам потеряла в весе 10 кг, т.к. после каждого приема пищи самостоятельно вызывала рвоту, аппетит отсутствует, при приеме пищи периодически появляется рвота. Половой жизнью не живет. Объективно: рост 167 см, вес 43 кг, ИМТ 15. Кожа бледная, с сероватым оттенком, шелушащаяся на локтях и ладонях. Молочные железы гипопластичны. При гинекологическом исследовании наружные половые органы гипотрофичны, слизистая вульвы бледная, сухая.

УЗИ: матка 30 х 20 х 21 мм, эндометрий линейный. Объем яичников: правого – 4, левого – 3,3 см. Фолликулярный аппарат выражен слабо. Гормональные исследования: уровень гонадотропных гормонов снижен, уровень ТТГ ниже нормы.

Предполагаемый диагноз? Патогенез заболевания? Ваши рекомендации по лечению?

Предполагаемый диагноз: вторичная аменорея гипоталамо-гипофизарного генеза на фоне потери массы тела.

Патогенез: резкое снижение массы тела ведет к изменению суточного ритма секреции гонадотропных гормонов в следствии нарушений нейромедиаторного обмена ЦНС. уровни гонадотропных гормонов низкие или во время сна повышаются. быстрая потеря 10-15% жировой ткани ведет к резкому прекращению менструации.

Лечение направлено на нормализацию массы тела: консультация психотерапевта, высококалорийная диета с 5-6 разовым питанием, назначение психотропных средств (настой валерианы, пустырника) и малых нейролептиков (седуксен), поливитамины.

При нормализации массы тела в результате 6-8 месячного лечения у 80% восстанавливается менструальный цикл. При отсутствии эффекта – обследование в стационаре, назначение микродоз циклической терапии с использованием эстраген-гестагенных препаратов в течении з-6 месяцев (циклопрогинова, фемостон, дивина).

Билет 90.

Задача №1

Больная 63 лет Жалобы на общую слабость и одышку при ходьбе, постепенно нарастающие в течение нескольких месяцев. Анамнез без особенностей. Вредных привычек нет. Медикаменты не принимала. Питание достаточное.

Объективно: бледность и субиктеричность слизистых и кожи. Седые волосы. Язык гладкий, красный.

Анализ крови: Hb – 83 г/л, эритроциты – 2,3*1012/, ретикулоциты 2%, тромбоциты 11*109/л, лейкоциты – 3,5*109/л. Анизо-, пойкилоцитоз, полисегментированные нейтрофилы. Железо сыворотки - 27 мкмоль/л, билирубин - 32 мкмоль/л , непрямой – 27 мкмоль/л. Проба Кумбса – отрицательная.

Какая анемия наиболее вероятна и почему? Какие особенности эритроцитов могут быть обнаружены? Какие могут быть изменения при неврологическом обследовании? Какие особенности миелограммы? Какова тактика лечения?

• В12-дефицитная анемия (Аддисон – Бирмера): постепенное начало, пожилой возраст, отсутствие кровотечений и пролиферативных синдромов, глоссит, панцитопения, признаки повышенного гемолиза эритроцитов (увеличение непрямого билирубина).

• Макроцитоз, мегалоциты, мегалобласты.

• Нарушения глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей (фуникулярный миелоз).

• Гиперцеллюлярный костный мозг, богатый эритробластическими элементами, в том числе мегалобластами.Мегалобластвый тип кроветворения- «синий костный мозг»

• Монотерапия витамином В12 в больших дозах (500-1000 мкг/сут в/м) до устранения фуникулярного миелоза, далее поддерживающая доза 500 мг 1 раз в нед - 6 мес, далее 2 раза в месяц.

Задача №2

Больная, 54 лет, взята на операцию по поводу перитонита неясной этиологии. На операции обнаружено, что в брюшной полости содержится около 1,5 л геморрагического выпота. В малом и большом сальнике имеются пятна стеатонекроза. По вскрытии желудочно-ободочной связки установлено, что поджелудочная железа и забрюшинное пространство резко пропитаны кровью, дольчатый рисунок железы отсутствует. Желчный пузырь резко напряжен, при надавливании плохо опорожняется, конкрементов не содержит.

С каким заболеванием встретился хирург? Укажите его стадию? Что должен предпринять хирург?

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1. Диагноз: Острый панкреатит. Стерильный смешанный панкреонекроз. Ферментативный перитонит.

2. Стадия: стерильный панкреонекроз (1А фаза)

3. Тактика хирурга:

Необходимо осушить брюшную полость от выпота, ввести 100-120 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиком широкого спектра действия и антиферментами (гордокс, контрикал и др.) в парапанкреатическую область, подшить прядь большого сальника к «капсуле» поджелудочной железы. В связи с гипертензией в желчных путях, связанной, по-видимому, со сдавлением дистального отдела холедоха воспаленной железой следует наложить холецистостому и закончить операцию введением в корень брыжейки тонкой кишки через контрапертуры брюшной стенки 1-4 микроирригаторов для подведения в послеоперационном периоде в очаг воспаления ингибиторов протеолиза и антибиотиков в течение раннего послеоперационного периода. Интенсивная консервативная терапия: голод, назоинтестинальный зонд, аспирация желудочного содержимого, окреотид, контрикал по 100 ЕД –подавление секреции ПЖ, инфузионная терапия. Антибактериальная терапия.

Задача № 3.

С 32 лет, обратилась в женскую консультацию в связи с жалобами на боли в правой паховой области с иррадиацией в переднюю поверхность бедра, усиливающиеся при движении и температуру до 37,5º. Заболела два дня назад после переохлаждения. Дома принимала аспирин, папаверин, но улучшения не отмечает. В анамнезе двое родов и один медицинский аборт, осложнившийся воспалением матки и придатков. Год назад лечилась в стационаре в связи с 2-х сторонним аднекситом.

Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,7º. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. АД 120/70 мм.рт.ст. Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей. В зеркалах: на задней губе около наружного зева участок ярко красного цвета 0,5 х 1,0 см с бархатистой поверхностью; из цервикального канала серозно-гноевидные выделения. Матка в anteversio flecsio не увеличена, подвижна, безболезненна. Левые придатки не увеличены, чувствительны при пальпации, правые – увеличены резко болезненные. Параметрии без особенностей.

Диагноз? Ваши рекомендации? План обследования и лечения?

Диагноз: Обострение двустороннего сальпингоофарит с формированием туболоовариального образования справа. Цервикальная эктопия шейки матки.

Рекомендации: 1-2 режим, стол №15, при оперативном лечении стол №1.

План обследования:

•ОАК - умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ;

•Биохимический анализ крови - диспротеинемия с преобладанием глобулиновых фракций, повышение уровня С-реактивного белка;

•В коагулограмме возможно изменения в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции;

•ОАМ - отсутствие лейкоцитурии;

•В мазке на степень чистоты 3-4 степень чистоты, наличие инфекционного возбудителя;

•В бактериологическом посеве может быть получен возбудитель;

•Отрицательный тест на беременность;

•ПЦР-диагностики на хламидии, гонорею;

•Кульдоцентез;

•УЗИ органов малого таза.

Лечение: метранидазол 500мг в/в 3 раза в сутки+цефепим 1-2 г. 2р в сутки в/в. Дифлюкан 150 мг однократно. Раствор анальгина 50% по 2 мл 2 раза в день в/м. Ибупрофен 200 мг 2-3 раза в день.

При наличии положительной динамики продолжать лечение в течение 7-10 дней.

При отсутствии эффекта в течение 5-12 часов – лапароскопия с тубэктомией справа.

БИЛЕТ № 91

Задача №1

Больной 65 лет, обратился по поводу увеличения периферических лимфатических узлов разных групп, что заметил несколько недель назад.

Объективно: пальпируются увеличенные шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, безболезненные, подвижные, тестоватой консистенции. Бледность кожи и слизистых. В остальном без особенностей.

Анализ крови: Hb – 88 г/л, тромбоциты - 100*109/л, лейкоциты – 75*109/л, п/я -2%, с/я – 8%, лимф. – 90%.

Вероятная причина лимфопролиферативного синдрома? Возможная причина анемии? Какие другие изменения в периферической крови возможны? Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

Лечение?

• Хр. лимфолейкоз, подавление кроветворения лейкозными клетками. – 90 % лимфоцитов

• В развитии анемического синдрома играют роль различные механизмы, в зависимости от формы и стадии болезни. Уменьшение числа эритроцитов в периферической крови обусловлено тремя механизмами в чистом виде или их комбинациями:

1) поражение эритроцитарного ростка костного мозга и, следовательно, недостаточной продукцией эритроцитов;

2) повышенным разрушением эритроцитов;

3) потерями значительных количеств эритроцитов вследствие кровопотери.

• Клинический анализ крови: лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом. Лимфоциты малые, округлой формы, цитоплазма узкая, слабобазоильная, ядро округлое, хроматин крупноглыбчатый. Характерный признак - тени Боткина-Гумпрехта (полуразрушенные ядра лимфоцитов). Нередко встречаются также клетки Ридера (лимфоциты, имеющие почкообразное или двудольчатое ядро). Гемолитическая анемия, ретикулоцитоз, тромбоцитопения.

• - Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, БХ крови (признаки гемолиза)

- Исследование костного мозга, трепанобиопсия.

- Иммунофенотипирование клеток костного мозга и периферической крови выявляет специфические иммунологические маркеры, характерные для опухолевых клеток при хроническом лимфолейкозе. клетки Боткина-Гумбрехта

- Биопсия пораженного лимфатического узла с его морфологическим и иммунологическим исследованием.

- Цитогенетический анализ позволяет получить данные о характеристике опухолевых клеток, которые в ряде случаев имеют прогностическое значение.

• Химиотерапия. Препаратами выбора являются алкилируюшне агенты – хлорамбуцил и циклофосфамид. Новый препарат: Флударабин, доксорубицин.

• ГКС при аутоиммунном процессе (гемолитическая анемия).

При прогрессировании процесса назначают цитостатики: хлорбутин 2-5 мг 1-3 раза в день. При появлении признаков декомпенсации наиболее эффективен циклофосфан 200 мг/сутки. При наличии признаков саркомной трансформации применяют комбинации препаратов: винбластин (10 мг/неделю.) + циклофосфан (1000 мг/неделю.) 3-4 недели. СОР (циклофосфан 600 мг/м2 + винкристин 2 мг/м2 в 1 и 8 дни + преднизолон 60 мг с 1 по 14 день).

Лучевая терапия, хирургическое лечение (спленэктомия), пересадка костного мозга.

Задача №2

Как врач «скорой помощи» Вы прибыли к месту автодорожной катастрофы. Пострадавший жалуется на боли в левом подреберье, слабость, головокружение, рвоту, боли в левом бедре.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс – 110 уд./мин, АД – 60/30 мм рт.ст. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, умеренно болезненный в левом подреберье. Напряжение брюшной стенки нет. Симптомы раздражения брюшины положительны. В верхней трети левого бедра имеется разлитая припухлость. При движении в этой области – резкие боли, патологическая подвижность.

Ваш диагноз? Объем помощи на месте? Ваши дальнейшие действия ?

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1. Диагноз: сочетанная автодорожная травма. Тупая травма живота с подозрением на разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение. Закрытый перелом верхней трети левой бедренной кости. Геморрагический шок III степени тяжести.

2. Объём помощи на месте:

• Адекватное обезболивание можно обеспечить приёмом анальгетиков, местным применением холода и созданием покоя повреждённой конечности. Из обезболивающих – промедол 2% - 1мл.

• Иммобилизация конечности. Необходимо зафиксировать три сустава – тазобедренный, коленный, голеностопный. Из транспортных шин наиболее удобной для иммобилизации является специализированная шина Дитерехса, представляющая собой набор деревянных конструкций;

• Доставка пациента в травматологическое отделение.

• Противошоковые мероприятия: инфузионно-трансфузионная терапия для восполнения ОЦК с помощью кристаллоидов (раствор Рингера, натрия хлорид, глюкоза) и коллоидов (Гелофузин, реополиглюкин).

3)Дальнейшие действия: учитывая тяжесть пациента, дальнейшие действия будут заключаться в следующем:

• Экстренная госпитализация в хирургический стационар;

• Неотложная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости;

• При подтверждении диагноза «Разрыв селезенки», выполняетсяспленэктомия;

• На фоне проводимого оперативного вмешательства, продолжается инфузионно-трансфузионная терапия кристаллоидами, коллоидами, а также препаратами компонентов крови. В случае разрыва селезенки без повреждения полых органов возможна реинфузия крови из брюшной полости.

• После стабилизации состояния приступают к лечению перелома бедренной кости слева.

Задача № 3.

Н., 40 лет, предъявляет жалобы на боль в правой молочной железе, появляющуюся во второй половине менструального цикла и усиливающуюся по мере приближения менструации, а также отмечает болезненные участки уплотнения в ткани молочной железы. Считает себя больной в течение 6 месяцев. Месячные с 17 лет, в связи с нарушением менструальной функции и первичным бесплодием проводилась гормональная терапия, имела одну беременность, закончившуюся родами. Два года назад проводилось гормональное лечение в связи с гиперплазией эндометрия.

Объективно: питание повышено, АД 140/90 мм.рт.ст. Молочные железы при осмотре без патологии, при пальпации правой молочной железы в наружном квадранте определяется участок уплотнения 2 х 3 см, без четких контуров, не спаянный с кожей, чувствительный при пальпации. При надавливании на ореолу из соска появилась капелька прозрачного серозного отделяемого. Подмышечные лимфатические узлы не увеличены.

Предполагаемый диагноз? План обследования? Укажите основные методы лечения данного заболевания. От чего зависит выбор метода лечения?

Диагноз: Доброкачественная дисплазия молочной железы (Мастопатия), узловая форма.

План обследования:

•УЗИ молочных желез

•Маммография

•Пункционная биопсия

•Расширенная кольпоскопия с прицельным взятием цитологических мазков с измененных участков

•С учётом того, что в прошлом пациентка лечилась по поводу гиперплазии эндометрия, целесообразно провести гистероскопию с РДВ.

Лечение:

•Диета - исключение чая, кофе, шоколада.

•С учетом гормональных нарушений: гестагены, андрогены, антипролактиновые препараты.

•Узловая форма – показание к хирургическому лечению - объем операции зависит от данных гистологического исследования- необходимо исключить рак. Если гистологически не подтвердится наличие раковых клеток, то выполняется секторальная резекция, если это рак, то мастэктомия.