Билет 88.

Задача №1

Больной 40 лет, поступил с жалобами на частые головные боли, утомляемость, одышку, приступы с резким повышением АД. Лечится у терапевта по поводу гипертонической болезни. В последнее время приступы участились. В клинике развился гипертонический криз, который сопровождался резкой головной болью, ознобом, потлтвостью, сердцебиением, тошнотой, рвотой, болями в животе.

Объективно: пониженного питания, холодные конечности, багрово-красный оттенок кожи на кистях, предплечьях, стопах, кожные покровы влажные. Пульс – 95 в минуту. АД 260/120 мм рт.ст.

Анализ крови: лейкоциты – 12*109/л. Глюкоза – 8 ммоль/л.

В моче сахара нет.

Какой предварительный диагноз? С секрецией каких гормонов может быть связано заболевание? Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Какие препараты используются для купирования гипертоническогокриза у этих больных?

• Гипертонический криз на фоне феохромоцитомы, гипергликемия.

• С секрецией катехоламинов.- адреналин и норадреналин, реже допамин

• ОАК- нейтрофильный лейкоцитоз, эритроцитоз умеренный (повышение секреции эритропоэтина)., увеличение гематокрита, гипегликемия, ЭКГ- гипертрофия ЛЖ, нарушения ритма, коронарная недостаточность.

Определение свободных катехоламинов (адреналин, норадреналин) в сыворотке крови и их метаболитов (метанефрин, норметанефрин) в суточной моче. Определение 3-часовой экскреции с мочой адреналина, норадреналина, ВМК (ванилилминдальная кислота) после перенесенного криза, функциональные пробы с тропафеном, гистамином. Необходимо сделать УЗИ или КТ надпочечников.

• Быстрое внутривенное введение 5 мг а-адреноблокатора фентоламина (5 мг сухого фентоламина в ампуле разводят в 1 мл воды). Инъекции повторяют каждые 5 мин до снижения артериального давления. После стабилизации артериального давления на умеренном уровне повторяют инъекции каждые 2—4 ч в дозе 2,5-5 мг. Вместо фентоламина можно применять а-адреноблокатор тропафен.

Задача №2

Больной Г. 26 лет, доставлен в хирургическое отделение с жалобами на умеренные боли в животе, слабость, головокружение. Час назад был избит неизвестными.

Объективно: состояние больного тяжелое. Бледен, при попытке сесть отмечает головокружение. Лежать не может из-за усиления боли в животе, поэтому находится в полусидячем положении. Язык суховат, живот мягкий, умеренно болезненен при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительны, АД - 70/40 мм рт.ст., пульс 130 уд./мин, ритмичный. Осмотр нейрохирурга – сотрясение головного мозга легкой степени.

Ваш диагноз? Что нужно выяснить при обследовании больного и как? Лечебная тактика?

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1. Диагноз: сочетанная травма: закрытая травма органов брюшной полости. Разрыв полого органа под вопросом. Сотрясение головного мозга легкой степени. Шок смешанного генеза, 3 степени (Индекс Альговера 1,8).

2. Обследование: ОАК (определение уровня эритроцитов, гемоглобина и гематокрита, для исключения внутрибрюшного кровотечения);

ОАМ (определение уровня эритроцитов, эпителиальных клеток, для исключения повреждения мочевыделительной системы);

Б/х крови (определение уровня ферментов поджелудочной железы (амилазы), для исключения повреждения железы);

УЗИ органов брюшной полости (позволяет определить свободную жидкость в брюшной полости, наличие повреждения паренхиматозных органов) + УЗИ забрюшинного пространства (оценка состояния почек);

Рентгенография органов брюшной полости (выявление свободного газа в брюшной полости при повреждении полого органа).

Лапароцентез

Лапароскопия методом шарящего катетера.

Диагностическая лапаротомия.

3. Лечение:

• Неотложная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости;

• На фоне проводимого оперативного вмешательства, продолжается инфузионно-трансфузионная терапия кристаллоидами, коллоидами, а также препаратами компонентов крови. В случае разрыва селезенки без повреждения полых органов возможна реинфузия крови из брюшной полости. Антибактериальная терапия.

Задача № 3.

К., 48 лет, жалобы на одышку, увеличение размеров живота, чувство дискомфорта в нижних отделах живота, слабость, ухудшение общего состояния, отсутствие аппетита.

Анамнез: месячные с 10,5 лет, половая жизнь с 18 лет, имела одну беременность, закончившуюся поздним выкидышем. Два года назад оперирована по поводу доброкачественного образования правого яичника (указать характер образования не может), проведена его резекция.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные, пульс 90 уд/мин, ритмичный, АД 140/100 мм рт.ст. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Живот увеличен в размерах, имеет шаровидную форму, которая меняется при положении на боку. Перкуторно отмечается притупление звука в нижних отделах живота доходящее до уровня пупка, граница притупления также меняется при изменении положения тела.

Гинекологическое исследование затруднено в связи с напряжением передней брюшной стенки и нависанием влагалищных сводов. Шейка матки без патологии. Создается впечатление об увеличении размеров матки до 6-7 недельного срока беременности и наличии образования в области правых придатков в диаметре до 10 см, с бугристой поверхностью, плотной консистенцией, болезненное, неподвижное.

Предполагаемый диагноз? План обследования? План лечения?

Предполагаемый диагноз: Вторичный рак яичника, стадия II (рак возник после предшествующей опухоли, увеличение матки скорее всего обусловлено метастазами, имеется асцит).

План обследования:

•Ректовагинальное исследование.

•УЗИ гинекологическое (беспорядочные эхо-сигналы, множество эхонегативных теней округлой формы, может быть асцит) и брюшной полости.

•Цитологическое исследование клеточного осадка выпота в дугласовом пространстве при кульдоцентезе и аспирата из полости матки.

•Рентгенография, рентреноскопия грудной клетки, рентгенография желудка и кишечника, ирригография (для исключения метастазов в легких и выпота в плевральной полости, а также уточнение первичной локализации опухоли), маммография.

•При сомнительных клинических, эхографических и рентгенологических данных показано применение эндоскопических методов (ФГДС, колоноскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия, лапароскопия с проведением прицельной биопсии).

•Определение маркеров рака яичника (Са 125, альфа-фетопротеин и РЭА – раковый эмбриональный антиген) для подтверждения диагноза и мониторинга лечения в дальнейшем.

Окончательный дифференциальный диагноз между II и III стадией рака яичника должен быть проведен интраоперационно: при III стадии имеются метастазы по брюшине за пределами таза и/или метастазы в брюшинных лимфатических узлах.

План лечения: при II стадии рака яичника проводится комплексное лечение (хирургическое вмешательство – экстирпация матки с придатками и сальником, полихимиотерапия, иммунотерапия, витаминотерапия, симптоматическое лечение).