Билет 87.

Задача №1

Больная С., 35 лет поступила в клинику с жалобами на общую слабость, зябкость, головные боли, выпадение волос, сухость кожных покровов. Считает себя больной в течение года. Было массивное маточное кровотечение в родах, после родов менструации не возобновились, ребенка не кормила из-за отсутствия молока.

Объективно: равномерное ожирение, кожа сухая, бледная, щитовидная железа не пальпируется. Пульс – 55 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены.

1. Как оценить большинство симптомов?

2. Какой диагноз можно поставить, учитывая анамнез после родов?

3. Вероятная причина?

4. Назначьте лечение.

• Как проявление вторичного гипотиреоза, вызванного нарушением высших отделов гормональной регуляции.

• Гипофизарная недостаточность передней доли (синдром Шихана- гипопитуиторизм- послеродовый некроз передней доли гипофиза в следствии тяжелого послеродового кровотечения, гипотонии и шока) вторичный гипотиреоз, гипокортицизм, гипогонадизм.

• Кровоизлияние в гипофиз во время родов а также массивная кровопотеря в родах.

• Заместительная терапия: Левотироксин 1,6-1,8 мкг на кг массы тела или комб препараты йодтирокс, тиреотом (левотироксин+лиотиронин). лечение гипокортицизма- гидрокортизон 20-37 мг \сут или преднизолон 5-7 мг\сут. вторичный гипогонадизм- заместительная терапия эстрогенами и прогестинами (анфелик, фемастон, климонорм).

Задача №2

Больной М. 35 лет, доставлен машиной скорой помощи с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. Из анамнеза выяснено, что заболел 10 дней назад, когда внезапно появились боли в правой подвздошной области. Незначительные по интенсивности, боли постепенно усиливались, была однократная рвота. За медицинской помощью не обращался. Боли в правой подвздошной области стали постоянными, умеренными по интенсивности. Два дня назад отметил повышение температуры тела до 38,2⁰С, принимал аспирин. Госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, начато консервативное лечение. Спустя 2 часа на фоне лечения внезапно возникли резкие боли в животе, тошнота, рвота. При осмотре живот напряжен, резко болезненен во всех отделах. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Пульс 120 уд./мин, ритмичный.

1.Ваш диагноз?

2. Причина, которая привела к данной клинической картине?

3. Лечебная тактика?

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1. Диагноз: прорыв аппендикулярного абсцесса. Вторичный разлитой перитонит.

2. Причина: прорыв абсцесса в свободную брюшную полость, в результате неверной диагностики и тактики лечения. Аппендикулярный абсцесс является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению – пункция и дренирование абсцесса.

3. Лечебная тактика: экстренная операция – устранение причины перитонита (аппендэктомия), аспирация гнойного экссудата из брюшной полости. Доступ - срединная лапаротомия. Брюшная полость промывается большим количеством раствора антисептиков. Рекомендовано выполнить бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам. Перед завершением операции необходимо выполнить новокаиновую блокаду корня брыжейки ( профилактика пареза кишечника). Брюшную полость зашивают послойно наглухо, при этом делают контрапертуры в подреберьях и подвздошных областях с дренированием «сигаретными» тампонами или дренажными трубками.

В послеоперационном периоде требуется интенсивная терапия, направленная на борьбу с инфекцией, интоксикацией и парезом желудочно-кишечного тракта.

Задача № 3.

К., 60 лет, обратилась в женскую консультацию в связи с жалобами на появление мажущих кровяных выделений из половых путей в течение месяца, которые прекращаются на 3-4 день и появляются вновь. Имела одну беременность, закончившуюся мед. абортом. В менопаузе 9 лет. Страдает хроническим холециститом и хроническим пиелонефритом.

Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание достаточное. Кожные покровы обычной окраски. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не обнаружено.

Гинекологическое исследование: оволосение скудное, по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища атрофична, «симптом зрачка» отрицательный. Тело матки слегка увеличено, туго-эластичной консистенции, чувствительное при пальпации. Придатки не определяются, параметрии без особенностей. Выделение темно-кровянистые, скудные.

УЗИ гинекологическое – размеры матки 57х50х42 мм, полость матки расширена, эндометрий утолщен до 11 мм, структура миометрия обычная.

Предполагаемый диагноз? Ваши действия? План обследования? Лечение?

Диагноз: Рак тела матки, стадия 1. (II автономный, гормонально независимый патогенетический вариант).

Действия: для верификации диагноза необходима госпитализация в стационар.

План обследования: гистероскопия, раздельное выскабливание матки, УЗИ брюшной полости, цистоскопия, кольпоскопия, рентгенография грудной клетки.

Лечение: при подтверждении рака матки I ст. показан комбинированный метод лечения: операция с сочетанной лучевой терапией. При высокой дифференцировки опухоли проводится экстирпация матки с придатками, при умеренно дифференцированной и недифференцированной опухоли – расширенная экстирпация матки с придатками и лимфатическими узлами таза. После снятия швов проводиться I этап лучевого лечения – дистанционная гамма – терапия. На II этапе лечения чередуют дистанционную и внутриполостную (эндовагинальную) гамма – терапию.