Билет 1

Задача 1: Больной 40 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39оС. Заболел остро, 5 дней назад.

Объективно: состояние тяжелое. ЧД - 32 в минуту. В легких справа в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.

На рентгенограмме затемнение справа соответственно нижней доле несколько полостей с уровнем. Лейкоциты крови - 18 х 109/л со сдвигом влево.

1) Диагноз заболевания легких и его обоснование?

2) Вероятный возбудитель? Как его выявить?

3) Какое антибактериальное лечение показано?

4) Что следует контролировать в процессе лечения?

5) Какой метод лечения следует обсудить помимо антибиотиков?

Ответы:

1. Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония, осложненная абсцедированием. ДН II.

Обоснование:

Жалобы на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты.

Одышка

Повышение температуры тела

В легких справа в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы

Рентгенологические данные

Лейкоцитоз

2. Если классически по учебнику, то абсцессы вызывает S. aureus.

Если по клин.рекомендациям, то развитие абсцесса легкого как осложнения ВП связывают, прежде всего, с анаэробными возбудителями - Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. и др. – нередко в сочетании с энтеробактериями или S. aureus. Кроме того, у молодых ранее здоровых лиц развитие тяжелой некротизирующей пневмонии, серьезных осложнений может быть ассоциировано с инфицированием CA-MRSА или типичных нозокомиальных штаммов MRSА.

Выявить можно посевом мокроты на питательные среды.

3. В качестве препаратов выбора для эмпирической терапии используют ИЗП (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/ сульбактам, амоксициллин/сульбактам), цефоперазон/сульбактам или пиперациллин/ тазобактам. Альтернативные режимы - комбинация цефалоспоринов III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) или фторхинолонов с клиндамицином или метронидазолом, либо монотерапия карбапенемами.

4. Температуру тела, частоту дыхательных движений, сатурацию кислорода, отхождение мокроты, картину крови (лейкоциты), рентгенологическую картину в динамике

5. Дезинтоксикационную, противовоспалительную терапию, отхаркивающие средства. Оксигенотерапию или ИВЛ. Чрезкожное или эндоскопическое дренированиее абсцесса (одним из показаний к является неэффективность АБТ)

Антистафилококковая плазма 250 мл в/в капельно через 1-2 дня, антистафилококковый иммунноглобулин10% 5мл в/м

Задача № 2

В приемное отделение поступила больная 20 лет с жалобами на боли в правой подвздошной области. Заболела 1 час назад, появились внезапно острые боли в животе, головокружение, слабость, тошнота. Боли иррадиировали в прямую кишку, крестец. Раньше ничем не болела.

Объективно: больная бледная, температура 36,5⁰С, пульс 110 ударов в мин. Язык чист, влажен, живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Лейкоцитоз 10,0 ^. 10⁹, эритроцитов 3,1 ^. 10¹², гемоглобин 100 г/л, анализ мочи б/о.

1. О каком заболевании думаете?

2. Что следует уточнить из анамнеза?

3. Какие дополнительные исследования подтвердят диагноз?

Ответы:

1. Апоплексия яичника, смешенная форма (сочетание болевой и геморрагической форм). Кровопотеря I степени. Постгеморрагическая анемия 1 степени.

2. Когда была последняя менструация, какая сейчас половина цикла.

3. УЗИ органов малого таза, кульдоцентез (пункция заднего свода влагалища), вХГЧ (ХГТ) в моче (тест на беременность для исключения внематочной беременности).

3 задача.

На 3-и сутки после родов родильница 32 лет предъявляет жалобы на боли внизу живота, озноб, головную боль, повышение температуры тела до 38ºС.

В анамнезе одни роды и два медицинских аборта, хронический пиелонефрит с обострением во время данной беременности.

Роды протекали без особенностей, продолжительность -8часов 30 минут, безводный промежуток 13 часов. Родоразрешилась живым мальчиком массой 3450,0, ростом 52 см с оценкой по Апгар 9 баллов.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледные, горячие на ощупь. Язык покрыт беловатым налетом. Молочные железы – умеренное нагрубание. Живот мягкий, матка на 10 см выше лона мягковатая, чувствительная при пальпации. Лохи кровянистые умеренные с неприятным запахом. Мочеиспускание свободное безболезненное. Стула после родов не было.

1. Предполагаемый диагноз?

2. План обследования?

3. Лечение, в случае подтвердившегося диагноза?

4. Имелись ли предрасполагающие факторы к развитию данного заболевания?

Ответы:

1. Поздний послеродовый период (3-и сутки после родов). Послеродовый эндометрит. ОАА. Хронический пиелонефрит, фаза обострения.

2. ОАК (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышено СОЭ)

УЗИ (нет границы между эндометрием и миометрием, неоднородная структура, субинволюция матки, выявление остатков плацентарной ткани, гематометра, лохиометра)

Гистероскопия

Микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала с определением чувствительности микрофлоры к АБ.

3. Перевод в обсервационное отделение.

Вакуум-аспирация содержимого полости матки; лаваж матки – промывное дренирование полости матки 800-1500 мл 1 раз в день в течение 3 дней (антисептик хлоргексидин, мазь левомиколь)

АБТ (цефтриаксон 2 г в 500 мл изотонического раствора 1 р/д в/в + метронидазол 500 мг в 500 мл изотонического раствора 3 р/д в/в)

Инфузионная терапия – 30-40 мл/кг/сут (кристаллоиды – раствор Рингера, Стерофундин)

НПВС (ибупрофен, парацетамол)

4. Хронический пиелонефрит, безводный промежуток 13 часов