Патофизиология. Литвицкий. 2013

†Иммуноаллергического генеза (нефриты, иммуноаллергические нефропатии и др.).

†Обусловленные прямым повреждением почек (факторами физической, химической, биологической природы, например, травмы, радиационные поражения; токсогенные, лекарственные нефропатии).

†Сопутствующие (сателлитные) нефропатии (при амилоидозе, эндокринопатиях [например, при СД], нефролитиазе, миграции почки, сердечно-сосудистых заболеваниях [например, при атеросклерозе, гипертонической болезни], иммуноагрессивных болезнях [например, при СКВ]).

†Нефроонкологического генеза патология.

СИНДРОМЫ, РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПОЧЕК

Синдромы, развивающиеся при поражении почек, представлены на рис. 27–3.

Уремия

Почечная кома

Рис. 27–3. Типовые формы патологии почек.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК

К отдельным группам патологии почек относятся нефриты (например, острые постстрептококовый и нестрептококовый гломерулонефриты, хронический гломерулонефрит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит), пиелонефриты, нефротический синдром, острая и хроническая почечная недостаточность, нефролитиаз.

НЕФРИТЫ

Нефриты — группа заболеваний, характеризующаяся диффузным поражением почечной ткани воспалительного и/или иммунопатологического генеза, с вовлечением в патологический процесс всех отделов нефронов, интерстициальной ткани и сосудов. Одной из наиболее распространённых форм патологических процессов этой категории являются гломерулонефриты.

ОСТРЫЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

1381

Острый гломерулонефрит — заболевание, как правило, инфекционно-аллергического или иммуноаутоагрессивного генеза.

• Причины.

Причинами острого гломерулонефриты могут быть инфекционные и неинфекционные факторы (рис. 27–4).

аутоагрессивные чужеродные

Рис. 27–4. Наиболее частые причины острого диффузного гломерулонефрита.

†Инфекционные агенты: стрептококки (чаще -гемолитический стрептококк группы А), пневмококки, менингококки, сальмонеллы, бледная трепонема, вирусы (вызывающие гепатит, инфекционный мононуклеоз, оспу и др.), малярийные плазмодии, токсоплазмы.

†Неинфекционные факторы. Чаще всего это аутоагрессивные или/и перекрестные АТ, циркулирующие в крови комплексы Аг, Ig, факторов комплемента, а также чужеродные белки (например, вакцины, сыворотки или цельной крови, белки опухолевых клеток или повреждённых тканей).

•Патогенез.

Одна из наиболее частых форм гломерулонефрита — острый диффузный гломерулонефрит. Причиной его является гемолитический стрептококк группы A (штамм 12). На рис. 27–5 и в сопровождающем рисунок тексте приведены основные звенья патогенеза острого диффузного гломерулонефрита.

1382

Инфицирование организма гемолитическим стрептококком (группа А, штамм 12)

Образование антител к антигенам стрептококка и взаимодействие их с антигенами:

Рис. 27–5. Основные звенья патогенеза острого диффузного гломерулонефрита.

†Образование АТ к Аг стрептококка.

†Воздействие антистрептококковых АТ на стрептококки (их деструкция) и на структуры почечных телец (особенно их мембраны, имеющие Аг, сходные с Аг гемолитического стрептококка).

†Денатурация белков, расцениваемых системой ИБН как чужеродные для организма.

†Прямое повреждение структур нефрона токсинами стрептококка, приводящее к дополнительному образованию аутоантигенов.

†Выработка в ответ на появление в крови аутоантигенов нефроцитотоксических аутоантител и лимфоцитов. Это потенцирует повреждение почек в связи с развитием реакций иммунной аутоагрессии, аллергии, воспаления (в ответ на повреждение почечной ткани). Об этом свидетельствуют инфильтрация почек лейкоцитами (включая лимфоциты) и макрофагами, наличие IgG, факторов комплемента C3, C1q, C4 (выявляемых иммунофлюоресцентным методом) в петлях капилляров и в мезангии почечных телец.

†Периодическая активация иммуноагрессивного процесса под влиянием

неспецифических повреждающих —«разрешающих» (аллергические реакции) — факторов (например, охлаждение организма, интексикации, инфекции, попадание в кровь белоксодержащих препаратов, облучение). Образующиеся при этом иммунные комплексы фиксируются на базальной

1383

мембране клубочков и сосудов микроциркуляторного русла, потенцируя и расширяя масштаб повреждения почечной ткани, делая его диффузным (отсюда и название — диффузный гломерулонефрит).

†Доказательства инфекционного генеза острого диффузного гломерулонефрита.

‡Возникновение болезни после какой-либо стрептококковой инфекции (ангины, тонзиллита, фарингита, скарлатины).

‡Обнаружение в организме очагов инфекции (в миндалинах, аденоидах, слизистой оболочке гортани и глотки).

‡Выявление в крови противострептококковых АТ (в частности, антигиалуронидазы, антистрептолизина О).

‡Воспроизведение модели острого диффузного гломерулонефрита в эксперименте на животных путём введения им смеси, содержащей убитую культуру гемолитического стрептококка и гомогенизированную почечную ткань.

†Аргументы наличия иммуноаллергического и/или иммуноаутоагрессивного компонента патогенеза острого диффузного гломерулонефрита.

‡Развитие заболевания через 14–18 дней после перенесённой стрептококковой инфекции (время, необходимое для образования АТ, их комплексов с Аг, а также медиаторов аллергии и воздействия их на мембраны клубочков).

‡Обнаружение в крови нефроцитотоксических аутоантител.

‡Выявление неспецифического «разрешающего» фактора (охлаждения, интоксикации, инфекции).

‡Обнаружение в стенках клубочковых капилляров комплексов «Аг+АТ+комплемент» (например, с помощью иммунофлюоресцентной реакции).

‡Экспериментальное воспроизведение признаков заболевания после инъекций животным нефроцитотоксической сыворотки.

ХРОНИЧЕСКИЙ ДИФФУЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Хронический диффузный гломерулонефрит — одно из наиболее частых заболеваний почек. У 10–20% пациентов он является исходом острого диффузного гломерулонефрита, а у 80–90% — результатом медленнотекущего, клинически слабо манифестированного (скрытого) течения.

•Причины.

†Инфекционные агенты (бактерии, вирусы, плазмодии и др.).

†Неинфекционные факторы.

1384

‡Эндогенные (например, Аг опухолей [рака лёгкого, желудка, почки], Аг, образующиеся в результате массированного повреждения тканей [например, при ожоговой болезни, синдроме длительного раздавливания тканей и т.п.]).

‡Экзогенные (например, содержащие литий или золото ЛС, некоторые антибиотики, ненаркотические анальгетики, вакцины, сыворотка крови, алкоголь, органические растворители).

•Патогенез.

†Инициальный фактор — образование АТ к причинному агенту и/или к аутоантигенам, появляющимися при повреждении почечной ткани.

†Образование иммунных комплексов «Аг+АТ+факторы комплемента», а также цитотоксических T-лимфоцитов.

†Воздействие иммунных комплексов и T-лимфоцитов на компоненты базальных мембран и клеток почечных телец, а также капилляров.

†Индукция воспаления и аллергии.

†Потенцирование иммуноаллергических реакций и воспаления. Это приводит к нарастанию степени и масштаба повреждения почечной ткани, что делает процесс хроническим, диффузным и потенциально необратимым.

ПИЕЛОНЕФРИТЫ

Пиелонефриты — группа синдромов (болезней), вызываемых микробами и характеризующихся развитием воспалительного процесса в почечных лоханках и интерстиции почки.

ЭТИОЛОГИЯ

•Причина: вирусы и микробы (в большинстве случаев — кишечная палочка, клебсиеллы, энтерококки, протеи) как из эндогенных источников, так и попадающие из внешней среды.

†Экзогенные. Микробы попадают в почку через уретру (например, у женщин при наличии периуретральных колоний бактерий во влагалище, после полового акта или при вагините; после инструментальных вмешательств или цистоскопии).

†Эндогенные. Микробы проникают в почки из очагов инфекции в организме (например, в миндалинах, кариозных зубах, костях при остеомиелите).

•Факторы риска.

Условия, в наибольшей мере способствующие возникновению пиелонефрита, представлены на рис. 27–6.

1385

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

•Микроорганизмы, попавшие в почку, вызывают воспаление слизистых оболочек чашечек, лоханок и/или в интерстиции.

•Генерализация инфекции сопровождается проникновением микробов в канальцы и клубочки — развивается гломерулонефрит.

•В результате инфицирования нередко формируются участки некроза слизистой оболочки и абсцессы почек.

Эпителий канальцев может подвергнуться деструкции. Отторжение погибших клеток эпителия вызывает обтурацию просвета канальцев клеточным детритом.

•Указанные изменения сопровождаются нарушением процессов фильтрации, реабсорбции и секреции.

•Острое течение процесса чревато развитием острой почечной недостаточности, хроническое — хронической почечной недостаточности, нефросклероза, артериальной гипертензии.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Нефротический синдром — состояние, развивающееся при поражениях почек различного генеза, приводящих к дефектам клубочковых капилляров. Для нефротического синдрома характерен комплекс нефрогенных симптомов: протеинурия (в основном альбуминурия), гипопротеинемия (гипоальбуминемия), гиперлипопротеинемия, липидурия, отёки. Некоторое время назад это состояние (нефротический синдром) обозначали как нефроз.

ПРИЧИНЫ

Как правило, нефротический синдром — финальный этап болезней и патологических процессов, приводящих к нарушениям клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции для альбуминов, ЛП, ионов, других органических и неорганических веществ. Различные причины (как почечные, так и внепочечные) развития нефротического синдрома приведены на рис. 27– 7.

1387

Первичный нефротический синдром

Вторичный нефротический синдром

Рис. 27–7. Основные причины нефротического синдрома.

•Патология почек (первичный нефротический синдром): острый и хронический гломерулонефрит (выявляется у 2/3 пациентов с нефротическим синдромом), гломерулосклероз, липоидный нефроз, мембранозная гломерулопатия.

•Внепочечная патология (вторичный нефротический синдром): хронические инфП (например, остеомиелит, туберкулёз, сифилис, малярия, вирусные гепатиты), поражения системы крови (например, лимфомы, лейкозы, лимфогранулематоз), злокачественные новообразования (бронхов, лёгких, желудка, толстой кишки и др.), СД, болезни иммунной аутоагрессии (СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия, васкулиты и др.), лекарственная болезнь (например, вследствие применения препаратов золота, ртути, пенициллинов, рентгеноконтрастных средств, антитоксинов).

ПАТОГЕНЕЗ

Основные звенья патогенеза и проявления нефротического синдрома представлены на рис. 27–8.

1388

Этиологические факторы Повреждение мембран и клеток клубочков

Иммуноаллергические реакции Воспалительная реакция Повышение проницаемости стенок капилляров клубочка

Дистрофия (белковая и др.) эпителия канальцев

Нарушение процессов реабсорбции и секреции веществ в канальцах

Нефротический синдром

Рис. 27–8. Основные звенья патогенеза и проявления нефротического синдрома.

•На начальном этапе развития нефротического синдрома действуют механизмы, вызывающие:

†повреждение мембран и клеток клубочков (под влиянием причинного фактора),

†иммуноаллергические реакции (в крови обнаруживается повышенное содержание Ig, компонентов системы комплемента, иммунных комплексов; последние определяются и в ткани почек);

†воспалительный процесс (в ткани почки расстраивается микроциркуляция, повышается проницаемость стенок микрососудов, происходит инфильтрация ткани лейкоцитами, развиваются пролиферативные процессы).

•Важные патогенетические звенья нефротического синдрома. К ним относятся повышение проницаемости фильтрационного барьера, увеличение

1389

канальцевой реабсорбции белков с последующим её ухудшением и активация синтеза ЛП гепатоцитами.

†Изменения реабсорбции белков в канальцах почек. Избыточная фильтрация белков в клубочках сочетается с их повышенной реабсорбцией в канальцах почек. При хроническом течении это приводит к повреждению эпителия канальцев, развитию дистрофических изменений в них и нарушению процессов реабсорбции и секреции.

†Повышение проницаемости стенок клубочковых капилляров.

Указанные изменения фильтрации и реабсорбции приводят к протеинурии. Характер протеинурии (теряемые с мочой белки) и последствия потерь разных белков представлены на рис. 27–9.

Рис. 27–9. Белки, теряемые организмом при нефротическом синдроме (А), и последствия протеинурии (Б).

ПРОЯВЛЕНИЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Проявления нефротического синдрома многочисленны: гипопротеинемия (главным образом в связи с гипоальбуминемией) и дислипопротеинемия, протеинурия, гиперлипопротеинемия, липидурия, микрогематурия (обычно при мембранозно-пролиферативной патологии нефрона), отёки, полигиповитаминоз, гиперкоагуляция белков крови и тромбоз, снижение противоинфекционной резистентности организма, анемия (железорезистентная микроцитарная, гипохромная), ацидоз (выделительный — почечный).

1390