Патофизиология. Литвицкий. 2013

концентрации и снижением кардиотропных эффектов катехоламинов (что характерно для гипотиреоза вообще).

†Выраженная артериальная гипотензия, вплоть до коллапса.

†Дыхательная недостаточность. Вызвана:

‡снижением альвеолярной вентиляции (в результате уменьшения возбудимости дыхательного центра, нарушения проходимости дыхательных путей из-за отёка их стенок);

‡уменьшением лёгочного кровотока (в связи с недостаточностью кровообращения),

‡затруднением диффузии газов через аэрогематическую мембрану вследствие отёка.

†Нарастающие гипоксия и ацидоз. Обусловлены:

‡дыхательной недостаточностью, недостаточностью кровообращения,

‡анемией (часто развивающейся при гипотиреозе в результате нарушения

всасывания в ЖКТ витамина B12, фолиевой кислоты, железа; развития аутоагрессивных иммунных реакций; расстройств кроветворения);

‡нарушением аэробного обмена веществ,

‡снижением функции почек по компенсации сдвигов КЩР.

†Почечная недостаточность. Является результатом нарушения кровообращения.

†Прогрессирующая гипотермия. Вызвана нарастающим снижением эффективности экзотермических реакций организма. В связи с этим гипотиреоидную кому нередко называют гипотермической.

†Угнетение сознания вплоть до полной его потери.

Клиническая характеристика гипотиреоидной комы приведена в статье «Кома микседематозная» в приложении «Миниэнциклопедия».

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ

Четыре небольшие паращитовидные железы расположены на задней поверхности и под капсулой щитовидной железы. Функция железы — синтез и секреция Са2+-регулирующего пептидного гормона паратиреокрина (ПТГ). ПТГ вместе с кальцитонином и катакальцином, а также витамином D регулирует обмен кальция и фосфатов.

ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ И ФОСФОРА

Гомеостаз кальция и фосфора поддерживается адекватным поступлением в организм кальция, фосфора и витамина D, нормальной минерализацией скелета, основного резервуара фосфатов и кальция.

1451

ОБМЕН КАЛЬЦИЯ

Кальций находится в сыворотке в трёх формах. Около 40% связано с белком, около 10% находится в комплексе с такими анионами, как цитрат и фосфат, а оставшаяся часть находится в несвязанной форме в виде ионов кальция (Са2+). Кальций сыворотки в ионизированной форме имеет наиболее важное клиническое значение. Уровень сывороточного кальция в норме у мужчин достигает 10,5 мг% и 10,2 мг% у женщин.

ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ

Гипокальциемия — концентрация кальция сыворотки менее:

•8,9 мг% (2,23 ммоль/л) — общего,

•4,6 мг% (1,15 ммоль/л) — свободного.

Дефицит ПТГ — главный фактор гипокальциемии.

Гипокальциемия охарактеризована в разделе «Нарушения обмена кальция» (глава 12 «Нарушения ионного баланса») и в статье «Гипокальциемия» (приложение «Миниэнциклопедия»).

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ

Гиперкальциемия — концентрация кальция сыворотки более:

•10,3 мг% (2,57 ммоль/л) — общего,

•5,1 мг% (1,27 ммоль/л) — свободного.

Гиперкальциемия — результат нарушений, вызывающих повышенное всасывание кальция в ЖКТ или повышенную резорбцию кальция из костей.

Гиперсекреция ПТГ — основная причина гиперкальциемии.

Гиперкальциемия охарактеризована в разделе «Нарушения обмена кальция» ( «Нарушения ионного баланса») и в статье «Гиперкальциемия» (приложение «Миниэнциклопедия»).

ЭНДОКРИННЫЕ РЕГУЛЯТОРЫ

Сывороточную концентрацию Са2+ и фосфатов регулируют ПТГ, антагонистичный ему по эффектам кальцитонин, гормональные формы витамина D, отчасти эстрогены.

•ПТГ увеличивает содержание кальция в сыворотке, усиливая его вымывание из костей и канальцевую реабсорбцию в почках. ПТГ также стимулирует образование кальцитриола.

•Кальцитонин подавляет резорбцию костей и усиливает экскрецию кальция

впочках; его эффекты на сывороточный кальций противоположны эффекту ПТГ.

1452

•Кальцитриол усиливает всасывание кальция и фосфатов в кишечнике. Образование кальцитриола стимулируют ПТГ и гипофосфатемия, подавляет — гиперфосфатемия.

Нарушения метаболизма витамина D, кальцитонина, ПТГ оказывают глубокое влияние на множество органов и систем, в том числе на костный скелет и почки.

ОБМЕН ФОСФАТОВ

Гомеостаз фосфата — равновесие между поступлением и выведением фосфата (внешний баланс), а также поддержание нормального распределения фосфата в организме (внутренний баланс).

ВНЕШНИЙ БАЛАНС ФОСФАТА

Поступление фосфата в норме — 1200 мг/день. Нормальный уровень экскреции фосфата — 1200 мг/день (800 мг с мочой и 400 мг с калом). ЖКТ — пассивный компонент внешнего баланса фосфата, в то время как экскреция фосфата в почках тщательно контролируется.

В норме 90% фильтрующегося фосфата реабсорбируется в проксимальных канальцах, очень малая часть реабсорбируется дистальнее.

Основной регулятор реабсорбции фосфата в почках — ПТГ.

•Высокий уровень ПТГ ингибирует реабсорбцию фосфата.

•Низкий уровень ПТГ стимулирует реабсорбцию фосфата.

•На ПТГ-независимую регуляцию реабсорбции фосфата влияют содержание фосфата в пище, кальцитонин, тиреоидные гормоны и гормон роста.

ВНУТРЕННИЙ БАЛАНС ФОСФАТА

Уровни внутриклеточного фосфата — 200-300 мг%, внеклеточного — 3- 4 мг%. Повышение содержания инсулина, дисбаланс ионов водорода и внутриклеточные метаболические нарушения изменяют распределение фосфата в организме.

•Гипофосфатемия может развиться в результате внепочечных или почечных потерь фосфата. Гипофосфатемия рассмотрена в разделе «Нарушения обмена фосфора» (глава «Нарушения ионного баланса») и в статье «Гипофосфатемия» (приложение «Миниэнциклопедия»).

Эндокринные регуляторы.

†Адреналин стимулирует потребление фосфата клетками, что может привести к гипофосфатемии.

†ПТГ. Любое состояние, сочетающееся с повышенным уровнем ПТГ, может вызвать потерю фосфата почками.

1453

•Гиперфосфатемия развивается при почечной недостаточности, синдромах лизиса клеток и гипопаратиреозе. Так как уровень ПТГ определяет реабсорбцию фосфата в почках, любое состояние, сочетающееся с недостаточностью паращитовидных желёз или с недостаточным ответом на ПТГ, может характеризоваться гиперфосфатемией. Гиперфосфатемия рассмотрена в разделе «Нарушения обмена фосфора» (глава «Нарушения ионного баланса») и в статье «Гиперфосфатемия» (приложение «»).

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Различные заболевания, обусловленные изменением уровня и/или эффектов ПТГ, могут быть рассмотрены как относящиеся к состояниям гиперпаратиреоидным (гиперпаратиреозы) или гипопаратиреоидным (гипопаратиреозы).

ГИПЕРПАРАТИРЕОИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Гиперпаратиреозы характеризуются повышением содержания ПТГ в сыворотке крови и/или увеличением эффектов ПТГ. Различают первичные (железистые), вторичные (гиперкальциемические) и третичные гиперпаратиреозы, а также псевдогиперпаратиреоз (рис. 28–41).

Рис. 28–41. Гиперпаратиреоидные состояния. Виды и их причины.

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

Первичные гиперпаратиреозы — патология самих паращитовидных желёз. Причины: автономно функционирующая аденома (или несколько аденом, наблюдается в 75–80% случаев первичного гиперпаратиреоза), первичная гиперплазия желёз (10–15% пациентов с гиперпаратиреоидизмом), карцинома паращитовидной железы (менее 5% случаев).

ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

1454

Вторичный гиперпаратиреоз обусловлен длительной гипокальциемией, как правило, в сочетании с гиперфосфатемией и вторичным развитием гиперфункции и гиперплазии паращитовидных желёз.

Причины.

•Патология почек, приводящая к гипокальциемии (наиболее частая причина).

†Хроническая почечная недостаточность. Сопровождается снижением

экскреции фосфатов и развитием гиперфосфатемии. Это приводит к снижению уровня Ca2+ в крови и стимуляции функции паращитовидных желёз.

†Тубулопатии и почечный рахит.

•Патология кишечника.

†Синдром мальабсорбции, сопровождающийся нарушением всасывания кальция в кишечнике.

†Стеаторея — повышенное выведение с калом жира, жирных кислот, их соединений, а также связанных с ними солей кальция.

•Патология костей ткани.

†Остеомаляция — размягчение костей и деформация их в связи с дефицитом в них солей кальция и фосфорной кислоты.

†Деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета). Характеризуется резорбцией костной ткани, дефицитом в ней кальция, деформацией костей.

ТРЕТИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

Причина: длительно протекающий вторичный гиперпаратиреоз. Последний приводит к развитию аденомы (или аденом), приобретающей свойство автономного функционирования и гиперпродукции ПТГ. В этих условиях разрушается обратная связь между уровнем Ca2+ в крови и секрецией ПТГ.

ПСЕВДОГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

Псевдогиперпаратиреоз — гиперпродукция ПТГ эктопическими опухолями. Наблюдается при семейном полиэндокринном аденоматозе и паранеопластических синдромах.

ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА

Проявления гиперпаратиреоза рассмотрены в статье «Гиперкальциемия» и представлены на рис. 28–42.

1455

Рис. 28–42. Основные проявления гиперпаратиреоза.

•Изменения костной ткани.

†Остеопороз — генерализованное уменьшение объёма и плотности костной ткани, в том числе в результате потери солей кальция.

†Деформация костей. Является результатом остеопороза. Кости изогнуты и уплощены. В наибольшей мере деформируются бедренные и тазовые кости, грудина, рёбра, грудные и поясничные позвонки.

†Множественные переломы костей. Обычно переломы происходят в трубчатых костях, рёбрах, позвонках.

†Расшатывание и выпадение зубов. Является следствием остеопороза челюстей и образования в них кист.

•Изменения в почках.

Изменения в почках обусловлены гиперкальциемией и повышенным выведением кальция с мочой. Это сопровождается повреждением эпителия почечных канальцев, нарушением их экскреторной функции и проявляется полиурией, вторичной полидипсией, нефро- и уролитиазом.

† Полиурия — значительное увеличение суточного диуреза. Причины.

‡Повышенная экскреция кальция с мочой. Помимо стимуляции осмотического

диуреза, избыток кальция повреждает эпителий почечных канальцев. Это потенцирует полиурию, уже независимую от экскреции Ca2+.

1456

†Нарушение реабсорбции воды в почках. Обусловлено дистрофическими и структурными изменениями в клетках канальцев почек.

†Снижение чувствительности канальцевого эпителия к АДГ. Является следствием повышенной концентрации в крови ПТГ.

†Вторичная полидипсия. Обусловлена потерей значительного количества жидкости с мочой и гиперосмией (в результате гиперкальциемии).

†Образование множественных камней в ткани почки и/или мочевыводящих путях (нефро- и уролитиаз соответственно). Встречается у 20–25% пациентов. Кроме того, соли кальция могут откладываться в паренхиме почек, приводя к нефрокальцинозу. Причины: гиперкальциемия и гиперкальциурия.

В целом, совокупность указанных изменений в почках нередко приводит к развитию прогрессирующей почечной недостаточности и уремии.

•Нервно-мышечные расстройства.

†Мышечная слабость (миастения) и (в связи с этим) — быстрая физическая утомляемость.

†Боли в отдельных группах мышц (миалгии), чаще в нижних конечностях. У пациентов развивается «утиная походка» («переваливание» с одной ноги на другую), плоскостопие.

Оба изменения являются результатом гиперкальциемии и увеличения содержания Ca2+ во внеклеточной среде.

•Желудочно-кишечные расстройства.

†Причины: расстройство кровоснабжения и трофики стенки ЖКТ в результате кальцификации стенок сосудов и расстройств микрогемоциркуляции и обмена веществ в стенках желудка и кишечника.

†Проявления: язвенная болезнь (преимущественно — двенадцатиперстной кишки), гастриты, энтероколиты (нередко с множественными эрозиями и язвами), нарушения аппетита, тошнота, рвота.

•Сердечно-сосудистые расстройства.

†Признаки стеноза и/или недостаточности аортального и/или митрального клапанов. Причина: кальцификация створок клапанов и деформация их.

†Артериальная гипертензия, обычно почечного генеза. Причины: активация системы «ренин-ангиотензин-альдостерон», включение ренопривного механизма в связи с нефрокальцинозом и нефросклерозом (приводят к уменьшению массы почечной ткани и образованию в ней вазодепрессорных Пг и кининов).

†Сердечная недостаточность.

•Нарушения ВНД: быстрая психическая истощаемость (психастения), повышенная раздражительность, плаксивость; депрессивные состояния,

1457

сменяющиеся психическим возбуждением, нарушения сна, сонливостью днём.

•Гиперпаратиреоидный гиперкальциемический криз — наиболее тяжёлое, чреватое смертью пациента проявление (осложнение) гиперпаратиреоза. Летальность достигает 50%.

†Причины - состояния, прямо или опосредованно приводящие к повышению уровня Ca2+ в крови: переломы костей, обогащённая кальцием пища, гипогидратация, приём ощелачивающих, антацидных и содержащих кальций ЛС, инфекции и интоксикации.

†Инициальные патогенетические факторы: острое значительное повышение Ca2+ крови до 3,5–5 ммоль/л (14–20 мг%) и выше, снижение содержания фосфатов, K+, Mg2+ в сыворотке крови.

†Проявления.

‡Острые желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота, диарея, сильная жажда, острые боли в животе.

‡Почечная недостаточность (а при её наличии — нарастание степени недостаточности) с развитием уремии и комы.

‡Прогрессирующие нарушения психики (с развитием заторможенности и ступора, либо с возбуждением, галлюцинациями и бредом).

‡Недостаточность кровообращения, вплоть до коллапса.

ГИПОПАРАТИРЕОИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Гипопаратиреоидные состояния (гипопаратиреоз, гипопаратиреоидизм, недостаточность паращитовидных желёз) характеризуются снижением содержания в крови и/или выраженности эффектов ПТГ в организме.

Различают гипопаратиреоз железистый и внежелезистый (псевдогипопаратиреоз).

ГИПОПАРАТИРЕОЗ

Первичный (железистый) гипопаратиреоз обусловлен отсутствием, повреждением или удалением паращитовидных желёз (рис. 28–43).

1458

Рис. 28–43. Наиболее частые причины первичного железистого гипопаратиреоза.

ПСЕВДОГИПОПАРАТИРЕОЗ

Внежелезистый (периферический) гипопаратиреоз называют также псевдогипопаратиреозом. Псевдогипопаратиреоз (например, болезнь Олбрайта) — наследуемое заболевание, характеризующееся резистентностью органов-мишеней к ПТГ.

ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПОПАРАТИРЕОЗА

Проявления псевдогипопаратиреоза рассмотрены в статье «Гипокальциемия» и представлены на рис. 28–44.

Рис. 28–44. Основные проявления гипопаратиреоза.

• Гипокальциемия.

Гипокальциемия, как правило, сочетается с гиперфосфатемией.

†Причины: нарушение абсорбции Ca2+ в кишечнике, торможение мобилизации Ca2+ из костей, уменьшение реабсорбции Ca2+ в канальцах почек, дефицит активной формы витамина D3 — холекальциферола.

†Последствия.

‡Расстройство трансмембранного распределения и соотношения «кальций/фосфат», «натрий/калий» между цитоплазмой и интерстицием.

‡Уменьшение содержания Mg2+ в межклеточной жидкости и крови (гипомагниемия). Это потенцирует транспорт Na+ в клетки и выход из них K+.

‡Нарушения электрогенеза возбудимых структур.

‡Генерализованное повышение возбудимости нервных и мышечных клеток, формирование состояния «судорожной готовности», развитие тетануса и судорог.

•Повышение нервномышечной возбудимости, тетанус и судороги.

1459

конечностей) в тяжёлых случаях — мышц лица. Возникает в связи с высокой частотой импульсов возбуждения, поступающих к мышце по нервным волокнам. В этих условиях расслабления мышечных волокон нет. Наблюдается примерно у 90% больных.

†Судороги — непроизвольное сокращение групп мышц, сменяющееся их расслаблением (клонические судороги), либо продолжающееся в течение длительного времени (тонические судороги). Сопровождаются сильной болью и наблюдаются более чем у 50% пациентов. Судороги определённых групп мышц приводят к характерным последствиям.

‡Лицевая мускулатура. Возникает сардоническая гримаса.

‡Мышцы спины. Развивается опистотонус.

‡Дыхательные мышцы и диафрагма. Возможны нарушения дыхания и дыхательная гипоксия.

‡Мышцы гортани и бронхов. Ларингоспазм и бронхоспазм могут привести к асфиксии.

‡Мышцы пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря. Их сокращения сопровождаются болями, нарушениями прохождения пищи по пищеводу, поносами или запорами, расстройствами мочеиспускания.

•Расстройства функций органов, тканей и их физиологических систем.

†Нервно-психические нарушения.

‡Развитие эпилептиформных эпизодов, нейрогенных нарушений чувствительности и движений вследствие кальцификация структур мозга (чаще — диэнцефальной области, базальных ганглиев, мозжечка) и отёка мозга (наблюдается при затянувшихся приступах тетании в связи с нарушением мозгового кровообращения, развитием гипоксии, расстройствами обмена ионов и жидкости).

‡Повышенная нервная возбудимость (сочетается с высокой мышечной возбудимостью). Проявляется положительными симптомами Хвостека и Труссо.

‡Психические расстройства. Наблюдаются при длительной и выраженной гипокальциемии. Проявляются бессонницей, депрессией, приступами тоски, развитием невротических состояний.

†Расстройства кровообращения. Характеризуются нарушением центральной и органно-тканевой гемодинамики, а также микрогемоциркуляции вследствие изменения сердечного выброса, колебаний тонуса артериол, изменений ОЦК. Указанные показатели меняются по-разному в зависимости от доминирования симпатикоадреналовой или парасимпатической системы. У каждого пациента они могут колебаться (вплоть до альтернативных изменений) как при различных эпизодах тетании и судорог, так и в межприступный период. Так, тахикардия и артериальная гипертензия могут смениться брадикардией и артериальной гипотензией и коллапсом.

1460