Патофизиология. Литвицкий. 2013

Рис. 28–47. Виды гиперфункции яичников и её основные причины.

•Гиперандрогения — состояние, характеризующееся повышенной продукцией и/или эффектами действия андрогенов. Выявляется в разной степени выраженности у 10–15% женщин.

†Наиболее частые причины.

‡Гиперпродукция люлиберина нейронами гипоталамуса и/или лютропина клетками аденогипофиза (например, при опухолях, гипертрофии или гиперплазии их). Избыток лютропина обусловливает гиперплазию внешней оболочки и зернистого слоя фолликулов, а также гиперплазию стромы яичников. Указанные изменения сопровождаются увеличением синтеза андрогенов в яичниках и появлением признаков вирилизации организма.

‡Избыток андрогенных стероидов надпочечникового генеза, особенно в период полового созревания. Эти андрогены трансформируются в периферических тканях в эстрон, который активирует продукцию люлиберина. ЛГ же приводит к увеличению синтеза андрогенов яичниками. В тканях они превращаются в эстрон, что замыкает порочный круг, нередко самопотенцирующийся.

‡Избыток инсулина в организме. Это активирует синтез лютеотропного гормона и далее — андрогенов как в яичниках, так и в надпочечниках.

‡Опухоли яичника, продуцирующие избыток андрогенов (например, из клеток Лейдига — лейдигомы, синтезирующей тестостерон).

‡Недостаточность 3 -гидроксистероиддегидрогеназы. Недостаточность этого фермента приводит к избыточный содержанию в организме дегидроэпиандростерона.

†Проявления: повышение содержания в крови андростендиона и тестостерона, увеличение показателя соотношения в крови гонадотропинов (ЛГ/ФСГобычно более 3), гирсутизм, аменорея, бесплодие, ожирение.

•Гиперэстрогения. Характеризуется избыточным образованием и/или эффектами эстрогенов в организме.

†Наиболее частая причина: повышение содержания в крови андрогенов яичникового и/или надпочечникового генеза. Андрогены в коже и жировой ткани трансформируются в эстрогены, что ведёт к увеличению их концентрации в крови.

†Проявления: повышение в крови и моче содержания эстрогенов, снижение уровня гонадотропных гормонов (по механизму обратной связи), преждевременное половое созревание девочек по изосексуальному типу, ускоренный рост организма (опережающий возрастную норму), нарушения менструального цикла, обычно в виде меноррагии. Последняя обусловлена длительно повышенным уровнем эстрогенов и нарушением периодических колебаний содержания прогестерона в крови.

1471

ЭНДОКРИНОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ И ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ У ЛИЦ ГЕНЕТИЧЕСКИ МУЖСКОГО ПОЛА

Пубертатный период у мальчиков начинается в возрасте от 9,5 до 13,5 лет и продолжается около 3 лет. Увеличение яичек обычно является первым признаком полового созревания. К другим признакам полового созревания необходимо добавить акне, пубертатную гинекомастию и ряд др.

•Пубертатная гинекомастия — развитие молочных желёз у подростков (как правило, одностороннее и в виде субареолярного утолщения, протекает бессимптомно) — встречается у 60% подростков и обычно длится от 6 месяцев до двух лет.

•Варикоцеле — расширение вен семенного канатика — встречается у 15% подростков, чаще с левой стороны.

•Паховая грыжа у мужчин встречается в 5 раз чаще, чем у женщин; располагается, как правило, справа или с двух сторон.

•Гидроцеле — заполненное жидкостью образование в оболочке семенного канатика, расположено в мошонке.

•Сперматоцеле — кистозное образование в составе придатков яичка, содержащее сперматозоиды.

Эндокриногенные нарушения полового развития и половой функции у лиц мужского пола проявляются следующими типовыми формами: преждевременное половое развитие, задержка полового развития, гипофункция яичек.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ

Преждевременный (первичный) пубертат — состояние, характеризующееся появлением всех или отдельных вторичных половых признаков у мальчиков до 9-летнего возраста. Нередко это сочетается с эмоциональными и поведенческими расстройствами, а также нарушением социальной адаптации. Различают истинное и ложное преждевременное развитие мальчиков.

•Истинное преждевременное развитие. Преждевременный пубертат является результатом гиперфункции гипоталамо-гипофизарной системы и характеризуется полным преждевременным половым развитием. Последнее включает вирилизацию и активацию сперматогенеза в яичках.

Причина: преждевременная активация секреции гонадолиберина нейронами гипоталамуса и, как следствие — гонадотропных гормонов аденогипофиза. Обычно развивается при опухолях в области заднего гипоталамуса, серого бугра, эпифиза, травматических повреждениях диэнцефальной области мозга, участвующей в синтезе гонадолиберинов; энцефалитах, состояниях и патологических процессах, повышающих внутричерепное давление (абсцессах, новообразованиях, гидроцефалиях, нарушении оттока ликвора и др.).

1472

•Ложное пубертат у мальчиков. В отличие от первичного, ложное (вторичное) преждевременное половое развитие у мальчиков возникает в результате автономной гиперпродукции андрогенов или ХГТ. Характеризуется неполным преждевременным половым развитием: появлением признаков вирилизации, но без активации сперматогенеза.

Взависимости от соответствия или несоответствия полового развития генетическому полу преждевременное половое созревание подразделяют на изосексуальное (оно совпадает с генетическим полом и характеризуется признаками вирилизации мальчиков) и гетеросексуальное (не совпадает с генетическим мужским полом и сочетается с феминизацией мальчиков).

Наиболее частые причины: Андрогенпродуцирующие опухоли яичек (например, лейдигомы, синтезирующие тестостерон; сертолиомы и арренобластомы, образующие андрогены), гиперплазия клеток Лейдига и синтез ими избытка тестостерона, увеличение содержания в крови андрогенов, секретируемых в коре надпочечников при их гиперплазии (чаще — врождённой) или поражении опухолью.

• Проявления преждевременного пубертата.

Проявления истинного и ложного преждевременного полового созревания являются результатом избытка в организме мужских половых гормонов. Это вызывает признаки вирилизации (появление лобкового и подмышечного оволосения, огрубение голоса, увеличение яичек и полового члена и др.; первые симптомы вирилизации могут наблюдаться уже в двухлетнем возрасте) и низкий рост (обусловлен преждевременным прекращением эпифизарного роста костей).

ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ

Отсутствие у мальчиков признаков полового созревания к 14-летнему возрасту считается задержкой пубертата.

•Причины.

†Дефицит гонадолиберинов гипоталамуса и/или гонадотропинов аденогипофиза (при повреждении ядер гипоталамуса или гипофиза опухолями, в результате кровоизлияния или травмы, воспалительных процессов и др.).

†Сниженная выработка тестостерона яичками (в результате их травмы, роста новообразований, нарушения развития, воспаления яичек — орхита и т.п.).

†Пониженная чувствительность тканей-мишеней к действию тестостерона.

•Проявления.

†Признаки евнухоидизма: недоразвитые яички и пенис, отсутствие или слабо выраженные вторичные половые признаки, женоподобный (девичий) голос, ожирение, диспропорция скелета (размах рук более чем

1473

на 6–8 см превышает рост, что обусловлено запаздыванием завершения эпифизарного роста трубчатых костей).

†Сниженное содержание тестостерона в крови (при нормальном уровне глобулина, связывающего половые гормоны).

МУЖСКОЙ ГИПОГОНАДИЗМ

•Причины тестикулярной недостаточности.

†Те же, что и при задержке полового развития мальчиков (см. выше).

†Дефекты яичек.

‡Наследуемые или врождённые (первичные). Наблюдаются, например, у пациентов с различными вариантами синдрома Кляйнфелтера. При этом происходит снижение продукции андрогенов и нарушения сперматогенеза.

‡Приобретённые (вторичные). Развиваются при травме, вирусном или бактериальном воспалении, нарушении кровообращения, воздействии радиации, ЛС (например, наркотиков, спиронолактона, циметидина) и других воздействий.

•Проявления. Половое развитие у мужчин не нарушено. В связи с этим телосложение и тембр голоса у них в диапазоне нормы. Наряду с этим выявляется снижение полового влечения, импотенция, бесплодие — неспособность мужчины к зачатию ребёнка на протяжении одного года регулярной половой жизни без использования контрацептивов и независимо от возможности совершения полового акта (не менее 35% случаев бесплодия обусловлено нарушением половой функции мужчин; характеристика мужского бесплодия приведена в статье «Бесплодие» приложения «Справочник терминов»).

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИЙ ШИШКОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Шишковидная железа (эпифиз) — небольшой (5–8 мм) конической формы вырост промежуточного мозга, соединённый ножкой со стенкой третьего желудочка. Паренхима органа состоит из пинеалоцитов и интерстициальных (глиальных) клеток. В интерстиции присутствуют отложения солей кальция, известные как мозговой песок. Орган снабжён многочисленными постганглионарными нервными волокнами от верхнего шейного симпатического узла и содержит значительное количество серотонина (синтезируется преимущественно в дневные часы).

Функция органа у человека изучена слабо, хотя железа у ряда позвоночных выполняет различные функции (например, у некоторых амфибий и рептилий эпифиз содержит фоторецепторные элементы — так называемым теменной глаз). Эпифиз у человека, скорее всего, — звено реализации биологических ритмов, в том числе околосуточных (см. статьи «Ритм околосуточный» и «Мелатонин» в приложении «Справочник терминов»).

1474

НАРУШЕНИЯ ЭНДОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ТИМУСА

Из эпителиальных клеток стромы вилочковой железы выделено несколько групп полипептидов, демонстрирующих in vitro и в некоторых случаях in vivo самые различные гормональные эффекты, в первую очередь на созревание и дифференцировку T–лимфоцитов. Характеристика этих гормонов приведена в статье «Гормоны тимуса» (приложение «Справочник терминов»).

1475

Глава 29

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Любой патологический процесс в нервной системе, ведущий к расстройству её деятельности, а также организма в целом, включая поведение и психику, начинается с повреждения гистологических элементов нервной системы, в первую очередь — нейронов (мембран, рецепторов, ионных каналов, вторых посредников, генетического аппарата). Именно на клеточном и молекулярном уровнях патологический процесс может быть либо купирован, либо стать инициальным звеном дальнейших нарушений нервной деятельности.

В то же время изучения нарушений жизнедеятельности отдельных нейронов недостаточно для понимания расстройств нервной системы в целом. Необходимо также изучать и оценивать межнейронные взаимоотношения (структурно-функциональные связи), складывающиеся как внутри отдельных нервных образований (ядер, нейронных сетей), так и между ними.

И наконец, формирование целостного представления о закономерностях расстройств нервной деятельности возможно лишь при системном анализе структурно-функциональной организации нервной системы у каждого конкретного пациента.

ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ

Общая этиология нарушений деятельности нервной системы рассматривает причины повреждения и условия, определяющие патогенный эффект причин её повреждения (факторы риска).

ПРИЧИНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Факторы, вызывающие повреждение элементов нервной системы, могут быть экзогенными и эндогенными.

• Экзогенные причины.

Экзогенные факторы имеют физическую, химическую, биологическую и психогенную природу.

†Физические (например, механическая травма, ионизирующая радиация, снижение или значительное увеличение pO2 во вдыхаемом воздухе).

†Химические (например, этиловый, метиловый и другие спирты; ядохимикаты: фосфорорганические соединения, применяемые в сельском хозяйстве, например, пестициды, в быту, например, хлорофос; нервно-паралитические отравляющие вещества, например, зарин; фармакологические препараты центрального действия, в том числе

1476

наркотики; токсины растительного происхождения, например, стрихнин, кураре).

†Биологические (например, нейротропные вирусы: возбудители бешенства, полиомиелита, герпеса; микробы: возбудители сифилиса, лепры; микробные токсины: ботулинический, дифтерийный, столбнячный).

†Психогенные (например, психотравмирующие ситуации, устрашающие образы, звуки, ощущения). Наиболее часто в клинической практике патогенную роль играет слово — как стрессорный раздражитель, а также другие воздействия, реализующие своё влияние условнорефлекторно, через вторую сигнальную систему.

•Эндогенные факторы.

Причины эндогенного характера, вызывающие повреждение нервной системы, перечислены на рис. 29–1.

Рис. 29–1. Эндогенные причины повреждения нервной системы.

ФАКТОРЫ РИСКА

К условиям, определяющим патогенность факторов, воздействующих на нервную систему (факторы риска) относят интенсивность, длительность, частоту и периодичность воздействия, а также состояние нервной системы в момент действия патогенного агента и состояние гематоэнцефалического барьера.

•Интенсивность, длительность, частота и периодичность воздействия. Значительные и труднообратимые нарушения нервной деятельности могут возникать не только под влиянием сильных, но и слабых патогенных факторов при определённых режимах их воздействия. Например, небольшие дозы алкоголя, наркотиков, ЛС при достаточной продолжительности и

1477

частоте их потребления способны вызывать грубые нарушения ВНД, движений, чувствительности и другие нейрогенные расстройства.

•Состояние нервной системы в момент действия патогенного агента. Состояние нервной системы в момент действия патогенного агента определяется её генетическими особенностями (например, типом ВНД) и предшествующими структурно-функциональными повреждениями. Клинические проявления последних к моменту действия данного патогенного фактора могут быть компенсированными (скрытыми) или носить характер следовых реакций, На таком фоне патогенность повреждающих воздействий увеличивается.

•Состояние гематоэнцефалического барьера. Патологическая проницаемость гематоэнцефалического барьера для экзо- и эндогенных факторов может возникать при действии ионизирующей радиации, интоксикации спиртами, микробными токсинами, в условиях охлаждения организма, развития тяжёлых стрессовых ситуаций, различных шоковых состояний. Особое значение повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера имеет для нарушения иммунной автономии головного мозга и развития вследствие этого состояний иммунной аутоагрессии с поражением нервной системы (например, рассеянного склероза, энцефаломиелита).

ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ РАССТРОЙСТВ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В этом разделе рассмотрены механизмы повреждения нейронов и нарушения межнейронных взаимодействий, а также механизмы расстройств интегративной деятельности нервной системы.

ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕЙРОНОВ

Механизмы повреждения нейронов могут носить специфический и неспецифический характер.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕЙРОНОВ

Общие механизмы повреждения клеток рассмотрены в главе 4 «Патология клетки». Такие неспецифические механизмы повреждения нейронов представлены на рис. 29–2.

1478

Рис. 29–2. Основные механизмы повреждения нейронов (неспецифические).

•Нарушения энергообеспечения. Возникают при уменьшении поступления в мозг глюкозы и кислорода, снижении активности ферментов биологического окисления, разобщении процессов окисления и фосфорилирования, нарушениях транспорта энергии и расстройствах процессов использования энергии.

†Уменьшение поступления в клетки глюкозы и кислорода.

Наиболее частые причины: гипоксемия, гипогликемия, анемия, снижение мозгового кровообращения, увеличение диффузионного пути глюкозы и O2 от микрососуда до нейронов (при отёке мозга).

Глюкоза является основным энергетическим субстратом нервных клеток. Аэробное расщепление субстратов обеспечивает образование примерно 80% энергии, потребляемой мозгом.

В норме головной мозг утилизирует около 20% глюкозы плазмы крови и всего потребляемого организмом кислорода.

Мозг чрезвычайно чувствителен к сокращению поступления кислорода.

Наличие в нервных клетках гликогена как резервного источника энергии лишь отчасти обеспечивает функционирование жизненно важных отделов нервной системы.

В конечном итоге дефицит глюкозы и кислорода приводит к гибели нервных клеток, в первую очередь нервных клеток коры головного мозга (корковые нейроны погибают при аноксии и при отсутствии глюкозы в течение минут).

†Снижение активности ферментов биологического окисления. Наиболее частые причины: ингибирование и/или денатурация ферментов (например, при отравлении цианидами и солями тяжёлых металлов, при эндогенной интоксикации), недостаточность ферментов (например, при генетических

дефектах, авитаминозах B1, B2), нарушение компартментализации (например, при дезорганизации мембран митохондрий под воздействием ионизирующей радиации, высокой температуры, продуктов нарушенного обмена).

†Разобщение процессов окисления и фосфорилирования. Наиболее частые причины: избыток в нейронах Ca2+ и накопление жирных кислот.

†Нарушение транспорта энергии от мест образования макроэргических соединений до мест расходования энергии. Одна из наиболее частых причин: потеря нейронами BB-фракции КФК при повреждении их мембран.

1479

†Расстройство процессов использования энергии. Наиболее частая причина: снижение активности АТФаз (в условиях ацидоза, интоксикации, ионного дисбаланса).

•Расстройства синтеза белка.

†Наиболее частые причины: дефицит аминокислот, нарушения энергообеспечения, снижение активности ферментов протеосинтеза,

†Проявления. Расстройства синтеза белка приводят к катастрофическим последствиям для всех стороны жизнедеятельности нервных клеток и — в итоге — к их гибели.

•Дисбаланс ионов и жидкости. Ионный гомеостаз нейронов обеспечивается работой энергозависимых калиевых, натриевых, кальциевых и других ионных каналов.

†Типичные проявления ионного дисбаланса (возникающие, например, при энергодефиците): накопление Na+ и Ca2+ в нейронах и избыток K+ во внеклеточном пространстве.

†Последствия: стойкая деполяризация плазмолеммы нейрона (приводит к прекращению нормальной функции нервных клеток), повышение осмотического давления в нейронах, их набухание и последующая гибель.

•Повреждение мембран нейрона. Этот процесс является универсальным механизмом большинства нарушений нервной деятельности.

†Наиболее частые причины: чрезмерное образование активных форм O2 и усиления СПОЛ, активации эндогенных фосфолипаз, механическое растяжение мембран, воздействие на мембраны амфифильных соединений.

†Последствия. Повреждение мембран возбудимых клеток быстро приводит к прекращению их функциональной активности (электрогенез), нарушению всех проявлений жизнедеятельности нервных клеток (например, синаптическая передача, синтез белка, аксонный транспорт и др.) и их гибели путём аутолиза и апоптоза (см. раздел «Гибель клетки» в главе 4 «Патология клетки»).

•Апоптоз. Важная роль апоптоза — генетически контролируемого процесса гибели нейронов — доказана для многих форм невропатологии, особенно для нейродегенеративных заболеваний (например, для болезней Паркинсона, Альцхаймера; старческой деменции; бокового амиотрофического склероза и др.).

†Причины: гипоксия нервной ткани любого типа, особенно действующая длительное время (например, при атеросклерозе церебральных сосудов; опухолях головного или спинного мозга, сдавливающих сосуды), внутриклеточный ацидоз (например, при значительной ишемии ткани

1480