Патофизиология. Литвицкий. 2013

контурированными волосяными фолликулами (вид апельсиновой кожуры).

•Тиреоидные гормоны и ТТГ.

†Общие и свободные фракции T3 и T4 повышены (за редким исключением, когда имеется патологически высокая чувствительность тканей к T3 и T4).

†ТТГ.

‡Содержание значительно снижено при первичном гипертиреозе.

‡Содержание повышено (в сочетании с высокой концентрацией T3 и T4) при вторичном (гипофизарном) и третичном (гипоталамическом) тиреотоксикозе.

†Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой:

‡Повышено при усиленном образовании тиреоидных гормонов (т.е. при первичном, вторичном и третичном гипертиреозе).

‡Снижено при введении избытка тиреоидных гормонов в организм и при их поступлении в кровь из распадающейся ткани железы (например, при тиреоидитах или опухоли).

•Тиреоспецифические Ig.

В крови пациентов с болезнью Грейвса выявляются АТ к различным Аг щитовидной железы.

†Тиреостимулирующие Ig — маркёры диффузного токсического зоба.

†Ig к Аг тиреоцитов (к белкам микросом, йодидпероксидазе).

ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ

Тиреотоксический криз — наиболее тяжёлое, чреватое смертью проявление (осложнение) тиреотоксикоза. Характеризуется прогрессирующим («взрывообразным») усугублением течения гипертиреоза.

•Наиболее частые причины: травмы и хирургические вмешательства (нередко даже удаление зуба), стрессовые ситуации, инфБ и/или интоксикации, физическое перенапряжение, роды.

•Главные звенья патогенеза.

†Острое и значительное увеличение содержания в крови тиреоидных гормонов.

†Нарастающая острая надпочечниковая недостаточность (как результат сопровождающей тиреотоксический криз стресс-реакции).

†Избыточная активация симпатикоадреналовой системы. Приводит к гиперкатехоламинемии и реализации её цитотоксических эффектов.

•Проявления (рис. 28–33):

1441

Рис. 28–33. Главные проявления тиреотоксического криза.

Исход тиреотоксического криза зависит от своевременности его диагностики и эффективности лечения. Летальность при нём достигает 60%.

ГИПОТИРЕОЗЫ

Гипотиреоз — состояние, обусловленное недостаточной секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой. Клинически различают первичный и вторичный гипотиреоз.

•Первичный гипотиреоз (90% случаев гипотиреоза) развивается при поражении щитовидной железы и сопровождается повышением уровня ТТГ.

•Вторичный гипотиреоз развивается при поражении гипоталамогипофизарной системы с недостаточным выделением тиролиберина и ТТГ и последующим снижением функций щитовидной железы.

Частота гипотиреоза: до 10 случаев на 1000 в общей популяции (у новорождённых — 0,025%, у лиц старше 65 лет — 3%). Преобладающий возраст — cтарше 40 лет. Преобладающий пол — женский (7,5:1).

ПРИЧИНЫ ГИПОТИРЕОЗА

Различные причинные факторы могут вызывать развитие разных форм гипотиреоза, действуя либо на щитовидную железу (первичный гипотиреоз, железистый), либо на гипофиз (вторичный гипотиреоз, гипофизарный), либо на гипоталамические центры (третичный гипотиреоз, гипоталамический, центрогенный), либо на транспорт, метаболизм, рецепцию тиреоидных гормонов (постжелезистый гипотиреоз).

В клинической практике принято различать первичный и вторичный (гипоталамо-гипофизарный) гипотиреоз.

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

Основные причины первичного гипотиреоза рассмотрены в статье «Гипотиреоз» приложения «Справочник терминов». Среди них клинически важным является феномен Вольфа-Чайкоффа.

1442

Феномен Вольфа-Чайкоффа — гипотиреоз, вызванный введением в

организм препаратов йода (обычно в большой дозе). Наблюдается у пациентов с гипертиреозом (например, при тиреоидите Хасимото, диффузном токсическом зобе), а также у детей, матери которых во время беременности принимали препараты йода.

Механизм развития феномена Вольфа-Чайкоффа включает несколько взаимосвязанных звеньев (рис. 28–34).

Острая передозировка йода

Подавление йодирования тирозила в

молекуле тиреоглобулина

Рис. 28–34. Основные механизмы развития феномена Вольфа-Чайкоффа (гипотиреоз вследствие острой передозировки йода).

•Подавление окисления йодидов в их более реакционноспособную форму вследствие угнетения активности йодидпероксидазы.

•Торможение связывания йодида с тирозильными остатками в молекуле тиреоглобулина и, как следствие — образование моно- и дийодтирозина.

•Ингибирование окислительной конденсации моно- и дийодтирозина в три- и тетрайодтиронин вследствие ингибирования активности йодидпероксидазы.

•Снижение интенсивности гидролиза тиреоглобулина в тироцитах в результате подавления кинетических свойств протеаз и пептидаз.

ВТОРИЧНЫЙ И ПОСТЖЕЛЕЗИСТЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

Причины гипофизарного, гипоталамического и постжелезистого гипотиреоза приведены на рис. 28–35.

1443

Рис. 28–35. Основные причины вторичного и постжелезистого гипотиреоза.

•Гипопитуитаризм различного происхождения (для развития гипотиреоза существенно уменьшение секреции ТТГ).

•Гипоталамический гипотиреоз. Основная причина: дефекты синтеза, транспорта или взаимодействия тиролиберина с его рецепторами

•Постжелезистый гипотиреоз. Основные причины:

†Инактивация циркулирующих в крови T3 и T4, ТТГ (Ig, протеазами, чрезмерной связью с транспортными белками и др.).

†Низкая чувствительность тканей к тиреоидным гормонам (например, при уменьшении числа рецепторов к ним и/или их чувствительности к T3 и T4).

†Образование гормонально неактивного rT3 (реверсивный T3).

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГИПОТИРЕОЗА

Основные клинические формы гипотиреоза (например, хронический аутоиммунный тиреоидит — болезнь Хасимото, микседематозная кома) рассмотрены в статьях «Гипотиреоз», «Кома» и «Тиреоидит» приложения «Справочник терминов».

Хронический аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хасимото) — наиболее частая клиническая форма гипотиреоза. К другими формам относят кретинизм, микседему, гипотиреоидную (микседематозную) кому и проявления гипотиреоза при аутоиммунном полигландулярном синдроме.

КРЕТИНИЗМ

Различают спорадический (врождённый) и эндемический кретинизм (эндемический зоб).

•Врождённая форма. Наиболее частые причины спорадического кретинизма изложены в разделе «Генетические аспекты» статьи «Гипотиреоз» приложения «Миниэнциклопедия» и представлены на рис. 28–36.

Причинные факторы

Рис. 28–36. Наиболее частые причины спорадического кретинизма.

1444

•Эндемический зоб.

†Наиболее частые причины.

‡Дефицит йода в воде и пище. Наблюдается на определённых территориях. Наиболее часто — в горных (Альпы, Гималаи, Кавказ, Кордильеры, Карпаты, Тянь-Шань), а также в некоторых равнинных районах (Центральной Африки, Южной Америки, Восточной Европы).

‡Избыток в среде обитания (воде, продуктах питания) веществ, тормозящих или блокирующих синтез тиреоидных гормонов. Эти вещества называют тиреостатическими. К ним относятся производные тиоурацила, тиомочевины, тиоцианаты, роданиты. Важно, что при попадании в организм тиреостатических веществ даже добавка йода в пищу не предотвращает развития гипотиреоза.

‡Недостаток в организме ряда микроэлементов, необходимых для синтеза и реализации эффектов йодсодержащих тиреоидных гормонов. К наиболее важным из них относят кобальт, молибден, цинк и медь.

†Наличие зоба является важным признаком эндемического кретинизма.

Причина: избыточная продукция ТТГ (как результат дефицита T3 и T4). Однако, эффект ТТГ на щитовидную железу в условиях дефицита йода проявляется лишь стимуляция её роста (гиперплазия): железа увеличивается, а уровень T3 и T4 по-прежнему низок.

•Патогенез кретинизма. Инициальным и основным патогенетическим звеном обоих разновидностей кретинизма является дефицит T3 и T4.

•Проявления кретинизма и их механизмы. Они во многом сходны при спорадическом и эндемическом его вариантах. Однако, имеются и существенные отличия.

†Для эндемического кретинизма обычно свойственны зоб, значительные колебания степени проявлений расстройств жизнедеятельности (включая и интеллект: от несколько пониженного IQ до кретинизма), глухота, сочетающаяся с немотой (оба расстройства имеют центрогенное происхождение, обусловленное нарушением развития нервной системы в условиях гипотиреоза).

†Общие проявления кретинизма (их выраженность зависит от возраста ребёнка, в котором диагностирован гипотиреоз и своевременного начала его лечения).

‡Отставание физического развития как в период новорождённости, так и на последующих этапах жизни. Это характеризуется малым ростом (нередко — карликовым), грубыми чертами лица (что обусловлено отёчностью мягких тканей), большим языком (часто он не вмещается во рту), широким плоским («квадратным») носом с западанием его спинки, далеко расставленными друг от друга глазами (глазной гипертелоризм), большим животом (нередко с наличием пупочной грыжи), задержкой роста и смены зубов, длительным незаращением родничков черепа.

1445

‡Нарушения психического развития (более или менее выраженное нарушение интеллекта, вплоть до идиотии, а у детей старшего возраста — плохая успеваемость в школе).

МИКСЕДЕМА

Микседема — тяжёлая форма гипотиреоза, развивающаяся, как правило, у взрослых и подростков. Характерным признаком микседемы является слизистый отёк кожи и подкожной клетчатки, при котором отсутствует ямка при надавливании.

•Инициальное звено патогенеза — недостаточность эффектов тиреоидных гормонов, чаще в результате первичного гипотиреоза (около 95% случаев).

•Проявления и их механизмы. Указанные ниже признаки характерны для всех разновидностей гипотиреоза. Однако, их комбинация и выраженность у конкретных пациентов может быть разной.

†Нервная система и ВНД (рис. 28–37).

Рис. 28–37. Наиболее характерные признаки нарушения функций нервной системы и психической деятельности при гипотиреозе.

Недостаточность эффектов тиреоидных гормонов тормозит дифференцировку нервных структур и ВНД, особенно у детей. В связи с этим развиваются:

‡Гипотиреоидная энцефалопатия. Она характеризуется снижением интеллекта, психической активности, замедлением мышления и речи, заторможенностью, сонливостью, медлительностью, нарушениями памяти, частыми депрессивными состояниями и гипорефлексией (например, снижением выраженности сухожильных рефлексов).

‡Парестезии.

‡Мозжечковая атаксия.

‡Понижение тонуса симпатикоадреналовой системы (обусловливает, помимо прочего, снижение моторики ЖКТ, запоры и уменьшение потоотделения).

1446

† ССС (рис. 28–38).

Гипотиреоз

Рис. 28–38. Наиболее характерные признаки сердечно сосудистых расстройств при гипотиреозе.

‡Брадикардия, снижение сердечного выброса, сердечная недостаточность.

‡Кардиомегалия за счёт дилатации полостей сердца в связи со снижением сократительной функции миокарда (вызвано дистрофическими изменениями в миокарде в связи с недостаточностью метаболических эффектов тиреоидных гормонов), скопления жидкости в полости перикарда (является результатом сердечной недостаточности).

‡Боли в сердце (кардиалгии), обусловленные недостаточностью коронарного кровотока и нарушениями обмена веществ в миокарде.

‡Снижение линейной и объёмной скорости кровотока.

‡Нарушения микрогемоциркуляции в тканях. Вызваны в основном сердечной недостаточностью.

†ЖКТ.

‡Снижение аппетита, нередко тошнота.

‡Нарушение пищеварения вследствие гипоацидного гастрита, гипотонии и гипокинезии кишечника и жёлчных путей (приводят к расстройствам полостного и мембранного пищеварения, частым запорам, иногда формируется кишечная непроходимость).

†Почки и мочевыводящие пути.

‡Снижение экскреторной функции, вызванное уменьшением объёма перфузии почек кровью и, как следствие — фильтрационного давления, а также гипонатриемией.

‡Инфицирование мочевыводящих путей. Обусловлено их мышечной гипотонией, гипокинезией и, как следствие — замедлением оттока мочи. В этих условиях, как правило, развиваются инфекционные уретриты, циститы, воспаления мочеточников и лоханок почек.

†Метаболизм (рис. 28–39).

1447

§Задержка жидкости в организме в связи с повышением эффектов АДГ в условиях пониженного уровня T3 и T4.

§Связывание большого количества жидкости тканевым коллоидом (содержащим избыток гликозаминогликанов и Na+) с образованием муцина — слизеподобного соединения.

-Накопление муцина приводит к утолщению кожи и подкожной клетчатки. В связи с этим кожа не собирается в складки. Поверхность её сухая, шелушащаяся, холодная, бледная с желтоватым оттенком (вследствие накопления каротина, превращение которого в витамин A в печени замедлено).

-Образование избытка муцина в органах приводит к увеличению их размеров, нарушениям микроциркуляции крови в них и развитию дистрофических процессов.

‡Одутловатость (отёчность) лица, огрубление его черт, гипомимичность (маскообразность), отёк периорбитальной клетчатки.

‡Ломкость волос, лёгкое их выпадение, хрупкость ногтей. Обусловлены дистрофическими изменениями в коже, подкожной клетчатке, нарушением их кровоснабжения.

‡Отёчность голосовых связок. Язык увеличен, на боковых поверхностях его видны отпечатки зубов. В результате появляется низкий, грубый голос; нечёткая, затруднённая речь.

‡Асептический полисерозит. Проявляется накоплением избытка серозной жидкости в полостях перикарда, брюшной, грудной и др. Механизм: генерализованная реакция иммунной аутоагрессии по отношению к АТ серозных оболочек.

†Опорно-двигательный аппарат.

‡Развитие миопатий. Они проявляются миалгиями, снижением мышечной силы, повышенной утомляемостью. Указанные изменения являются прямым следствием выпадения эффектов T3 и T4 в мышечной ткани.

‡Поражения суставов. Они характеризуются болями в суставах (артралгиями), дегенеративно-деструктивными изменениями суставных поверхностей (артрозами).

†Рост организма. У детей выявляется задержка роста в результате дефицита T3 и T4, а также недостаточного содержания и/или эффектов СТГ.

†Содержание гормонов в крови.

‡Общие и свободные фракций T3 и T4 снижены. Исключение составляет постжелезистый (рецепторный) вариант гипотиреоза. При нём уровень тиреоидных гормонов находится в рамках нормального диапазона, но чувствительность тканей к ним значительно понижена.

‡Уровень ТТГ.

1449

§Повышен при первичном гипотиреозе.

§Понижен при вторичном (гипофизарном и гипоталамическом) гипотиреозе.

§Может быть нормальном или несколько повышенным при снижении чувствительности тироцитов к ТТГ.

‡Проба с введением в организм экзогенного тиролиберина.

§При первичном гипотиреозе положительна — секреторная реакция аденогипофиза на тиролиберин не нарушена.

§При гипофизарном гипотиреозе отрицательна — отсутствует или существенно снижена.

§При гипоталамическом гипотиреозе прирост концентрации ТТГ значительно

растёт во времени и достигает максимума более чем через 60–80 мин (в норме — до 30 мин).

ГИПОТИРЕОИДНАЯ КОМА

Гипотиреоидная (микседематозная) кома — крайне тяжёлое, нередко смертельное проявление гипотиреоза (летальность при ней достигает 75%). Является конечным этапом любой разновидности гипотиреоза при его неправильном или отсутствующем лечении.

•Провоцирующие факторы: переохлаждение (особенно при малой подвижности пациента), недостаточность кровообращения любого генеза, острые инфекции (например, грипп, пневмония, менингит), интоксикации (в том числе транквилизаторами, опиатами, барбитуратами, анестетиками), стрессовые ситуации, кровотечения (например, желудочно-кишечные, маточные, носовые), состояния, приводящие к гипогликемии и/или гипоксии (например, длительное голодание, дыхательная недостаточность, хронические анемии, сердечная недостаточность).

•Проявления и их механизмы представлены на рис. 28–40.

Рис. 28–40. Основные проявления гипотиреоидной комы.

1450