Патофизиология. Литвицкий. 2013

ПАТОГЕНЕЗ

Основные звенья патогенеза респираторного дистресс–синдром взрослых представлены на рис. 23–11.

Гипоксемия

Воздействие патогенных факторов на ткань лёгких

Прогрессирующее повреждение эпителия

альвеол

Гипоксемия

Рис. 23–11. Основные звенья патогенеза дистресс-синдрома взрослых.

Существенно, что конечным исходом всех направлений развития дистресс– синдрома является гипоксемия.

ПРОЯВЛЕНИЯ

Дистресс-синдром развивается, как правило, через 20–40 ч. после действия причинного фактора и характеризуется прогрессирующим течением.

1321

Наиболее характерны следующие проявления.

•Одышка. Для дистресс–синдрома характерно тахипноэ.

•Увеличение МОД.

•Уменьшение лёгочных объёмов (общей ёмкости лёгких, остаточного объёма лёгких, ЖЁЛ, функциональной остаточной ёмкости лёгких).

•Гипоксемия, острый дыхательный алкалоз.

•Увеличение сердечного выброса (в терминальной стадии синдрома — снижение).

1322

Глава 25

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Органы пищеварения имеют тесную структурно-функциональную связь и представляют единую физиологическую систему. Именно поэтому первичное или преимущественное поражение какого-либо отдела системы пищеварения, как правило, приводит к расстройствам её функционирования в целом.

ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖКТ

ПРИЧИНЫ

Причины, вызывающие патологию ЖКТ, целесообразно подразделить на повреждающие органы пищеварения непосредственно и опосредованно.

•Факторы, непосредственно повреждающие органы пищеварения, многочисленны (рис. 25–1).

Рис. 25–1. Основные причины нарушения пищеварения в желудке и кишечнике: факторы, непосредственно повреждающие органы пищеварения.

•Факторы, повреждающие органы пищеварения опосредованно, приведены на рис. 25–2.

1323

Кровообращения Почек Эндокринных желёз Печени

Поражение других органов и физиологических систем

Факторы, опосредованно повреждающие органы пищеварения

Расстройства механизмов регуляции ЖКТ

Рис. 25–2. Основные причины нарушения пищеварения в желудке и кишечнике: факторы, опосредованно повреждающие органы пищеварения.

†Патогенные факторы, поражающие другие физиологические системы.

‡При почечной недостаточности мочевина и ряд других веществ выводится из организма кишечником, что сопровождается повреждением его слизистой оболочки.

‡При кортикостеромах высокая концентрация в крови минерало- и кортикостероидов приводит к образованию «стероидных» язв на поверхности слизистой оболочки желудка и/или кишечника.

‡При поражении печени нарушается выработка жёлчи, необходимой для пищеварения.

†Нарушения нервной и эндокринной регуляции функций ЖКТ (дефицит или избыток БАВ и/или нейрогенных эффектов) имеют исключительно важное значение в патогенезе заболеваний ЖКТ. Органы пищеварения, помимо общей соматической и вегетативной иннервации, имеют собственную нервную систему (энтеральная нервная система и собственный эндокринный аппарат (энтероэндокринная система).

‡Нервный аппарат ЖКТ. Энтеральная нервная система — совокупность собственных нервных клеток (интрамуральные нейроны) пищеварительного тракта, а также отростков вегетативных нейронов, расположенных за пределами пищеварительной трубки (экстрамуральные нейроны). Регуляция двигательной и секреторной активности ЖКТ — главная функции энтеральной нервной системы.

‡Энтероэндокринная система. Включает эндокринные

1324

пищеварительной трубки. Сюда же относят некоторые нейроны энтеральной нервной системы, секретирующие гормоны (в ряде случаев те же, что и энтероэндокринные клетки). По этой причине эндокринную систему ЖКТ часто называют нейроэндокринной системой.

§Энтероэндокринные клетки находятся в слизистой оболочке кишечного типа среди эпителиальных клеток крипт в кишечнике, в железах желудка и двенадцатиперстной кишки (см. статью «Клетки энтероэндокринные» в приложении «Справочник терминов»). Клетки слюнных и бруннеровых желёз двенадцатиперстной кишки секретируют эпидермальный фактор роста (EGF). При поступлении пищи в просвет ЖКТ различные эндокринные клетки под действием растяжения стенки, под влиянием самой пищи или изменения pH в просвете пищеварительного канала начинают выделять гормоны в ткани и в кровь. Активность энтероэндокринных клеток находится под контролем вегетативной нервной системы.

§Интрамуральные нейроны пищеварительного тракта выделяют нейропептид Y, относящийся к кальцитониновому гену пептид, вещество P, гастрин, гастринрилизинг гормон, нейротензин, метионин-энкефалин, секретин и другие пептиды.

‡Функции БАВ в пищеварительном тракте.

Адреналин и норадреналин подавляют перистальтику кишечника и моторику желудка, сужают просвет кровеносных сосудов стенки пищеварительного канала.

Ацетилхолин стимулирует все виды секреции в желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе, а также моторику желудка и перистальтику кишечника.

Брадикинин стимулирует моторику желудка. Вазодилататор.

VIP стимулирует моторику и секрецию в желудке, перистальтику и секрецию в кишечнике. Мощный вазодилататор. Выделяется в ответ на стимуляцию блуждающего нерва.

Вещество P вызывает незначительную деполяризацию нейронов в ганглиях межмышечного сплетения, сокращение ГМК.

Гастрин стимулирует секрецию слизи, бикарбоната, ферментов, соляной кислоты в желудке, подавляет эвакуацию из желудка, стимулирует перистальтику кишечника и секрецию инсулина, стимулирует пролиферацию клеток в слизистой оболочке.

Гастрин-рилизинг гормон стимулирует секрецию гастрина и гормонов поджелудочной железы.

Гистамин стимулирует секрецию в железах желудка и перистальтику.

Глюкагон стимулирует секрецию слизи и бикарбоната, подавляет перистальтику кишечника.

1325

Желудочный ингибирующий пептид подавляет желудочную секрецию и моторику желудка.

Мотилин стимулирует моторику желудка.

Нейропептид Y подавляет моторику желудка и перистальтику кишечника, усиливает вазоконстрикторный эффект норадреналина во многих сосудах, включая чревные.

Панкреатический полипептид угнетает секрецию сока поджелудочной железы.

Пептид, связанный с кальцитониновым геном, подавляет секрецию в желудке, вазодилататор.

Простагландин Е стимулирует секрецию слизи и бикарбоната в желудке.

Секретин подавляет перистальтику кишечника, активирует эвакуацию из желудка, стимулирует секрецию сока поджелудочной железы.

Серотонин стимулирует перистальтику.

Соматостатин подавляет все процессы в пищеварительном тракте.

Холецистокинин стимулирует перистальтику кишечника, но подавляет моторику желудка; стимулирует поступление жёлчи в кишечник и секрецию в поджелудочной железе, усиливает высвобождение инсулина. Холецистокинин имеет значение для процесса медленной эвакуации содержимого желудка, расслабления сфинктера Одди.

Эпидермальный фактор роста (EGF) стимулирует регенерацию клеток эпителия в слизистой оболочке желудка и кишечника.

‡Влияние гормонов на основные процессы в ЖКТ.

Секреция слизи и бикарбоната в желудке. Стимулируют: гастрин, гастрин-

рилизинг гормон, глюкагон, ПгЕ, эпидермальный фактор роста (EGF). Подавляет соматостатин.

Секреция пепсина и соляной кислоты в желудке. Стимулируют ацетилхолин,

гистамин, гастрин. Подавляют соматостатин и желудочный ингибирующий пептид.

Моторика желудка. Стимулируют ацетилхолин, мотилин, VIP. Подавляют

соматостатин, холецистокинин, адреналин, норадреналин, желудочный ингибирующий пептид.

Перистальтика кишечника. Стимулируют ацетилхолин, гистамин, гастрин (подавляет эвакуацию из желудка), холецистокинин, серотонин, брадикинин, VIP. Подавляют соматостатин, секретин, адреналин, норадреналин.

Секреция сока поджелудочной железы. Стимулируют ацетилхолин,

холецистокинин, секретин. Подавляют панкреатический полипептид, соматостатин.

1326

Секреция инсулина. Стимулируют ацетилхолин, гастрин-рилизинг гормон, холецистокинин, VIP, увеличение концентрации глюкозы. Подавляют соматостатин, адреналин, норадреналин.

Желчеотделение. Стимулируют гастрин, холецистокинин.

ФАКТОРЫ РИСКА

К условиям, способствующим реализации действия причинных агентов (факторы риска) относится множество факторов.

•Нарушение реактивности организма (расстройства системы пищеварения часто наблюдаются при гиперреактивных состояниях, например, на фоне сенсибилизации или длительного эмоционального перенапряжения).

•Пол (например, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки чаще выявляется у мужчин).

•Возраст (расстройства пищеварения значительно чаще наблюдаются в зрелом и пожилом возрасте).

•Наследственная предрасположенность (например, пептические язвы желудка часто обнаруживаются семейную предрасположенность).

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛУДОЧНО–КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Основные расстройства и наиболее клинически значимые типовые формы патологии ЖКТ приведены на рис. 25–3.

Рис. 25–3. Типовые формы патологии системы пищеварения.

РАССТРОЙСТВА ВКУСА

Расстройства вкуса (ощущений горького, сладкого, кислого, солёного) подразделяют на агевзии, гипогевзии, гипергевзии, парагевзии и дисгевзии (термины происходят от гр. geusis — вкус).

1327

АГЕВЗИИ И ГИПОГЕВЗИИ

Отсутствие или снижение вкусовых ощущений —а- или гипогевзия соответственно.

Причины: функциональные расстройства и поражение структур вкусового анализатора:

•Рецепторных (например, при химических ожогах или глосситах);

•Нервных стволов, проводящих импульсы от рецепторов к нервным центрам (например, при повреждении, разрыве, невритах, нейродистрофиях, язычного и/или языкоглоточного нервов, а также альтерации области таламуса);

•Нейронов коркового анализатора вкусовых ощущений (например, при энцефалитах, кровоизлияниях, неврозах, нервно-психических болезнях).

ГИПЕРГЕВЗИЯ

Патологическое усиление вкусовых ощущений — гипергевзия. Основные причины:

•Гиперсенситизация рецепторов (например, при трансмембранном дисбалансе ионов или расстройстве КЩР интерстициальной жидкости ткани языка).

•Поражение корковых нейронов, участвующих в формировании вкусовых ощущений (например, при неврозах или психических расстройствах).

НАРУШЕНИЕ АДЕКВАТНОСТИ ВКУСОВЫХ ОЩУЩЕНИЙ РЕАЛЬНОМУ РАЗДРАЖИТЕЛЮ

Различают парагевзии и дисгевзии.

•Парагевзия — качественное отличие вкусового ощущения от тех, которые данное вещество вызывает в норме (т.е. ложное ощущение). Например, кислое воспринимается как горькое, сладкое — как солёное.

•Дисгевзия — патологическое изменение (извращение) вкусовых ощущений и склонностей (например, употребление пищевых продуктов, испорченных или опасных для здоровья веществ — травы, бумаги, песка, экскрементов).

Основные причины парагевзий и дисгевзий: расстройства в центральных нервных структурах, участвующих в формировании вкусовых ощущений (например, при энцефалитах, шизофрении, неврозах). Возможные последствия расстройств вкуса: нарушения аппетита и функций желудка и кишечника и в целом — пищеварения.

НАРУШЕНИЯ АППЕТИТА

К нарушениям аппетита — субъективного ощущения, связанного с потребностью организма в качестве и количестве пищи — относят анорексию, гипорексию, гиперрексию и парарексии (термины происходят от гр. orexis — аппетит).

1328

АНОРЕКСИЯ И ГИПОРЕКСИЯ

К основным причинам отсутствия или значительного снижения аппетита (анорексии и гипорексии соответственно) относятся острые заболевания различных органов и их систем, тяжёлые и длительные страдания (например, онкологические), а также нейро- и/или психогенные расстройства (например, неврогенная анорексия, её характеристика приведена в статье «Анорексия» приложения «Справочник терминов»).

•В патогенезе анорексий существенное значение имеют нарушения метаболизма орексинов, кахектина (ФНО ), холецистокинина, нейропептида Y и ряда других нейропептидов.

•Примеры состояний, при которых наблюдается снижение или отсутствие аппетита: патология органов системы пищеварения (например, гастриты, энтероколиты, опухоли), интоксикации экзо- и эндогенными веществами (например, этанолом, препаратами ртути, никотином; бактериальными ядами; продуктами нарушенного метаболизма или распада опухолевых тканей), нейро- и психопатии (например, при травмах мозга, энцефалитах, инсультах в области гипоталамуса, неврозах, ряде психических болезней), эндокринопатии (например, болезнь Симмондса или гипокортицизм).

•Последствия: снижение массы тела, вплоть до истощения (кахексии), расстройства пищеварения, дистрофии, в тяжёлых случаях — иммунодефицит.

ГИПЕРРЕКСИЯ И БУЛИМИЯ

Патологическое повышение аппетита — гиперрексия, вплоть до булимии. Эти состояния сочетаются с полифагией (избыточное потребление пищи) и акорией (снижением или отсутствием чувства насыщения) и рассмотрены в статье «Булимия» приложения «Справочник терминов».

ПАРАРЕКСИЯ

Патологически изменённый аппетит — парарексия — проявляется употреблением в пищу несъедобных веществ (например, мела, смолы, угля, золы и др.) вследствие нарушений центральных (нейрогенных) механизмов формирования аппетита (например, в связи с травмой мозга, ростом внутричерепных опухолей, кровоизлияниями в ткань мозга, развитием психических болезней).

РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА

Расстройства пищеварения в полости рта связаны с нарушениями образования и выделения слюны (саливации) и пережёвывания пищи.

НАРУШЕНИЯ САЛИВАЦИИ

Различают гипосаливацию и гиперсаливацию.

•Гипосаливация (гипосиалия), вплоть до прекращения образования и выделения слюны в полость рта.

1329

†Наиболее частые причины.

‡Поражение слюнных желёз (например, при их воспалении; разрушении растущей опухолевой тканью; хирургическим удалением; атрофии паренхимы; воздействии на неё токсинов или проникающей радиации).

‡Сдавление протоков слюнных желёз извне и/или закрытие их изнутри (опухолью окружающих тканей, отёчной жидкостью, рубцовой тканью; камнем, густым секретом).

‡Значительная и длительная гипогидратация организма (приводит к уменьшению жидкой части слюны).

‡Нарушения нейрогуморальной регуляции процесса образования слюны (например, при поражении нейронов гипоталамуса, коры, а также нервных стволов, иннервирующих железы; при гипертиреоидных состояниях).

†Последствия.

‡Недостаточное смачивание и набухание пищевого комка.

‡Затруднения пережёвывания и глотания пищи в результате её недостаточного увлажнения и сухости слизистой рта (ксеростомия).

‡Частое развитие стоматитов, гингивитов, глосситов, кариеса зубов. Это обусловлено дефицитом лизоцима и других бактерицидных веществ в малом количестве слюны и повреждением сухой слизистой оболочки плохо смоченными кусочками пищи.

‡Недостаточная обработка углеводов пищи в связи с дефицитом амилазы в слюне. Однако, это компенсируется амилазами кишечника и к существенным нарушениям переваривания пищи в целом не приводит.

•Гиперсаливация (гиперсиалия) — повышенное образование и выделение слюны в ротовую полость.

†Наиболее частые причины: активация нейрогенных парасимпатических влияний на слюнные железы (например, при повышении возбудимости нейронов блуждающего нерва под влиянием ЛС, токсинов, при неврозах, энцефалитах), острые стоматиты и гингивиты, интоксикации организма соединениями ртути, никотином, эндогенными веществами (при уремии, комах, токсикозе беременных), инфП в полости рта, глистные инвазии.

†Последствия.

‡Разведение и ощелачивание желудочного содержимого избытком слюны. Это снижает пептическую активность желудочного сока, бактериостатическую и бактерицидную его способность.

‡Ускорение эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку.

‡Гипогидратация организма при сплёвывании избытка слюны или стекании её изо рта у тяжело больных пациентов.

1330