Патофизиология. Литвицкий. 2013

Основная причина ГБ: повторный, как правило, затяжной психоэмоциональный стресс, носящий отрицательный эмоциональный характер.

Главные факторы риска (условия, способствующие развитию гипертонической болезни) приведены на рис. 23–38. К наиболее значимым относят:

– генетически детерминированные нарушения структуры и функции мембран клеток как возбудимого, так и невозбудимого типа в отношение транспорта Na+ и Ca2+; при этом, избыток Na+ обусловливает (помимо прочего)

два важных эффекта: усиление транспорта жидкости в клетки и их набухание (набухание клеток стенок сосудов ведёт к их утолщению, сужению их просвета, повышению ригидности и снижению способности к вазодилатации);

Увеличенная активность СНС

Нарушение Ожирение выделения

натрия

Рис. 23–38. Факторы, участвующие в развитии гипертонической болезни. ГБ – гипертоническая болезнь, РАС – ренин-ангиотензин–альдостероновая система, СНС — симпатическая нервная система.

–повышение чувствительности миоцитов стенок сосудов и сердца к вазоконстрикторным агентам;

–расстройства функций мембранных рецепторов, воспринимающих воздействие нейромедиаторов и других БАВ, регулирующих АД, что создаёт условие для доминирования эффектов гипертензивных факторов;

–нарушения экспрессии генов, контролирующих синтез клетками эндотелия сосудорасширяющих агентов (оксида азота, простациклина,

ПгE);

1261

–действие факторов окружающей среды (наибольшее значение имеют профессиональные вредности, например, постоянный шум, необходимость напряжения внимания; условия проживания, включая коммунальные; интоксикация, особенно алкоголем, никотином, наркотиками; травмы мозга);

–индивидуальные характеристики организма (возраст: с возрастом,

особенно после 40 лет, доминируют опосредованные диэнцефально-гипоталамической областью мозга гипертензивные реакции на различные экзо- и эндогенные воздействия; повышенная масса тела;

высокий уровень холестерина в сыворотке крови; избыточная продукция ренина; особенности реакции ССС на раздражители, заключающиеся в доминировании гипертензивных реакций на различные воздействия риводят к существенному повышению АД).

ВИДЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

В России принята классификация видов гипертонической болезни, предложенная экспертами ВОЗ (табл. 23-6).

Таблица 23–6. Классификация гипертонической болезни.

I стадия: повышение АД более 160/95 мм рт.ст. без органических изменений в сердечно-сосудистой системе

IIстадия: повышение АД более 160/95 мм рт.ст. в сочетании с изменениями органов–мишеней (сердце, почки, головной мозг,

сосуды глазного дна), обусловленные артериальной гипертензией, но без нарушения их функций

III стадия: артериальная гипертензия, сочетающаяся с поражением органов–мишеней (сердце, почки, головной мозг, глазное дно) с нарушением их функций

ФОРМЫ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ЭАГ)

Пограничная ЭАГ. Наблюдается у лиц молодого и среднего

поражения органов-мишеней, типичные для эссенциальной артериальной гипертензии, отсутствуют. Встречается примерно у 20–25% лиц; у 20–25% из них затем развивается эссенциальная артериальная гипертензия, у 30% пограничная артериальная гипертензия сохраняется многие годы или всю жизнь, у остальных АД со временем нормализуется.

1262

Гиперадренергическая ЭАГ. Характеризуется синусовой тахикардией, неустойчивым АД с преобладанием систолического компонента, потливостью, гиперемией лица, чувством тревоги, пульсирующими головными болями. Проявляется в начальном периоде заболевания (у 15% больных сохраняется и в дальнейшем).

Гипергидратационная ЭАГ (натрий–, объёмзависимая).

Проявляется отёчностью лица, параорбитальных областей; колебаниями диуреза с преходящей олигурией; бледными кожными покровами; постоянными распирающими головными болями.

Злокачественная ЭАГ. Быстро прогрессирующее заболевание с повышением АД до очень высоких величин с нарушением зрения, развитием энцефалопатии, отёка лёгких, почечной недостаточности.

ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

(ГБ).

Стадия I гипертонической болезни.

Инициальный фактор патогенеза ГБ: невротическое состояние.

Характеризуется включением центрогенного нейрогенного звена патогенеза гипертонической болезни (рис. 23–39).

Невроз

Активация нейронов:

-симпатических ядер заднего гипоталамуса

-адренергических структур ретикулярной формации

-сосудодвигательного центра

Усиление гипертензивных влияний

Транзиторное увеличение:

-общего периферического сосудистого сопротивления

-объёма циркулирующей крови

-сердечного выброса крови

Транзиторная артериальная гипертензия

Рис. 23–39. Основные звенья патогенеза гипертонической болезни (стадия 1).

Центрогенный нейрогенный механизм патогенеза ГБ включает:

1263

–формирование корково-подкоркового комплекса устойчивого возбуждения. Он включает симпатические ядра заднего отдела гипоталамуса, а также адренергические структуры ретикулярной формации и сосудодвигательного центра;

–усиление прессорных (гипертензивных) влияний на ССС. Реализуется по двум взаимозависимым: нервному и гуморальному каналам. Нейрогенные гипертензивные эффекты заключаются в активации симпатических нервных влияний на стенку артериол (развивается длительное сужение их просвета и повышение ОПСС; при хронически повышенной симпатической стимуляции развивается гипертрофия ГМК артериол; это потенцирует артериальную гипертензию и приводит к дальнейшему сужению просвета), венул и вен (характерно сужение их просвета, увеличение притока венозной крови к сердцу и, в связи с этим, повышение ударного и сердечного выбросов) и на сердце (катехоламины реализуют свои положительные хроно- и инотропные эффекты, что потенцирует увеличение сердечного выброса и АД).

Гуморальные гипертензивные эффекты характеризуется активацией образования и высвобождения БАВ с гипертензивным действием: АДГ (вазопрессина), адреналина, АКТГ и кортикостероидов (минерало- и

глюкокортикоидов), T3 и T4, эндотелина. Это, параллельно с активацией симпатической нервной системы, обеспечивает повышение ОПСС, веноконстрикцию и увеличение (в связи с этим) возврата венозной крови к сердцу, увеличение ОЦК, увеличение сердечного выброса. Указанные эффекты закрепляют повышенный уровень АД или увеличивают его дополнительно;

–нарастающая гипертрофия ГМК артериол и миокарда, развитие атеросклероза. Эти изменения являются результатом длительно повышенного АД. Они обусловливают нарушения кровообращения в органах и тканях (ишемию, венозную гиперемию), развитие гипоксии (в начале циркуляторного, а затем смешанного типа).

I стадия ГБ (стадия становления, или транзиторная) характеризуется повторными, преходящими, более или менее длительными эпизодами повышения АД выше нормы. При этом, признаки поражения внутренних органов отсутствуют.

Стадия II гипертонической болезни

Характеризуется стабилизацией АД на повышенном уровне. Основные механизмы реализации этой стадии ГБ приведены на рис. 23–40.

1264

Повторные эпизоды повышения АД

Нарушения кровообращения в органах и тканях

Реализация механизмов стабилизации гипертензивного уровня АД:

рефлексогенного эндокринного органо-ишемического гемического (барорецепторного) (в основном почечного)

Стабильное увеличение:

-общего периферического сосудистого сопротивления

-объёма циркулирующей крови

-сердечного выброса крови

Стабильная артериальная гипертензия (стабильная гипертоническая болезнь)

Рис. 23–40. Основные звенья патогенеза гипертонической болезни (стадия 2).

Стабилизацию АД на повышенном уровне на стадии 2 ГБ обеспечивают рефлексогенный, эндокринный, гемический механизмы.

Рефлексогенный (барорецепторный) механизм стабилизации АД на повышенном уровне заключается в нарастающем снижении (или даже прекращении) афферентной депрессорной импульсации от барорецепторов дуги аорты, синокаротидной и других зон в адрес сосудодвигательного (прессорного) центра.

Эндокринный механизм характеризуется стимуляцией продукции и инкреции в кровь гормонов с гипертензивным действием.

Метаболическое (гипоксическое, органо-ишемическое) звено патогенеза ГБ включает в себя почечные гипертензивные механизмы (вазоренальный и ренопаренхиматозный) и органо-ишемические. Они проявляются избытком БАВ с гипертензивным действием, уменьшением образования БАВ с гипотензивным эффектом.

Гемический механизм закрепления повышенного уровня АД

характеризуется развитием (в связи с хронической гипоксией) полицитемии, в

1265

основном, за счёт значительного эритроцитоза, и повышенной вязкости крови (в связи с полицитемией и диспротеинемией).

На стадии 2 ГБ регистрируются стабильно повышенное (гипертензивное) АД, а также признаки поражения тканей и внутренних органов (гипертрофия сердца, выраженный атеро- и артериосклероз, нефросклероз и другие).

Стадия III гипертонической болезни

Третья стадия ГБ характеризуется повреждением структурных элементов тканей, грубыми расстройствами функций тканей и органов с развитием полиорганной недостаточности. Наиболее часто наблюдаются:

–выраженный атеро- и артериосклероз, приводящие к инфарктам в различных органах (наиболее часто миокарда) и инсультам;

–кардиомиопатии (одной из причин их является нарушение сбалансированности роста структур миокарда);

–склеротическое поражение почек (в виде первично сморщенной почки; это название подчеркивает первично гипертензивный генез патологии почек при гипертонической болезни);

–дистрофические и склеротические изменения в тканях и органах (мозге,

эндокринных железах, сетчатке, сердце).

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ

Лечение ГБ базируется на: – этиотропном принципе (устранение или уменьшение степени действия причины и факторов риска ГБ),

–патогенетическом (разрыв звеньев патогенеза ГБ),

–симптоматическом (устранение усугубляющих течение ГБ симптомов и неприятных ощущений) принципах.

Указанные принципы реализуются в программах, алгоритмах и рекомендациях по лечению ГБ, сформулированных экспертами ВОЗ, международных и национальных медицинских организаций.

Эксперты ВОЗ и Международного общества гипертензии считают,

что у лиц молодого и среднего возраста, а также у больных сахарным диабетом нужно поддерживать АД на уровне 130/85 мм рт.ст. У лиц пожилого возраста необходимо добиваться снижения АД до уровня

140/90 мм рт.ст.

Вместе с тем необходимо помнить, что чрезмерное снижение АД при значительной длительности и выраженности заболевания может привести к гипоперфузии жизненно важных органов: головного мозга (с развитием гипоксии, инсульта), сердца (с обострением стенокардии, угрозой инфаркта миокарда), почек (с возникновением почечной недостаточности).

1266

Целью лечения артериальной гипертензии является не только снижение высокого АД, но также защита органов-мишеней, устранение факторов риска (отказ от курения, компенсация сахарного диабета, снижение концентрации холестерина в крови и избыточной массы тела) и, в конце концов – снижение заболеваемости и смертности от болезней сердца и сосудов.

В настоящее время для лечения артериальных гипертензий применяют, как правило, шесть основных групп препаратов: – блокаторы медленных кальциевых каналов, – диуретики, – -адреноблокаторы, – ингибиторы АПФ, – антагонисты (блокаторы рецепторов) ангиотензина II, – -адреноблокаторы. Кроме того, широко используют препараты центрального гипотензивного действия и средства с комбинированными эффектами.

Лекарственную терапию проводят индивидуально по апробированным схемам и официальным рекомендациям.

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ

Артериальная гипотензия: снижение АД ниже 100/60 мм рт.ст. у

мужчин и 95/60 мм рт.ст. у женщин (границы нормы при хорошем самочувствии и полной работоспособности).

ВИДЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ

Различают физиологическую и патологическую артериальные гипотензии.

Кфизиологической артериальной гипотензии относят:

–индивидуальные варианты нормы (т.н. нормальное низкое АД);

–артериальную гипотензию высокой тренированности (спортивная

артериальная гипотензия);

–адаптивную артериальную гипотензию (характерна для жителей высокогорья, тропиков, Заполярья).

Кпатологической артериальной гипотензии относят:

•Острые формы гипотензии:

–коллапс (острая недостаточность кровообращения, возникающая вследствие быстрого снижения функции сердца, падения сосудистого тонуса и/или уменьшения ОЦК; проявляется коллапс резким снижением артериального и венозного давления, гипоксией головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма). Подробнее см. главу «Экстремальные состояния» и статью «Гипотензия ортостатическая» в приложении «Справочник терминов»).

1267

–продолжительное снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст., сопровождающееся анурией, симптомами нарушений периферического кровообращения и сознания, например, при шоке. Подробнее см. главу

«Экстремальные состояния».

•Хронические формы артериальной гипотензии:

–хроническая первичная артериальная гипотензия;

–артериальная гипотензия нейроциркуляторная (с нестойким обратимым течением и выраженная стойкая форма — гипотоническая болезнь);

–артериальная гипотензия ортостатическая идиопатическая (первичная вегетативная недостаточность).

–хроническая вторичная (симптоматическая) артериальная гипотензия с

ортостатическим синдромом или без него.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПОТЕНЗИЙ

По инициальному звену механизма развития выделяют нейрогенные, эндокринные и метаболические артериальные гипотензии (рис. 23–41).

Центрогенные Рефлекторные Надпочечниковые Тиреоидные Гипофизарные

Рис. 23–41. Виды артериальных гипотензий по начальному (стартовому) звену патогенеза.

НЕЙРОГЕННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ

Среди нейрогенных артериальных гипотензий выделяют гипотензии:

–центрогенные и

–рефлекторные (рефлексогенные).

•Центрогенные артериальные гипотензии.

Основные звенья патогенеза центрогенной нейрогенной артериальной гипотензии представлены на рис. 23–42.

1268

Повторный стресс

Невроз

Активация нейронов:

-парасимпатических ядер переднего гипоталамуса

-других структур парасимпатической нервной системы

Усиление парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему

Уменьшение сердечного выброса крови

Артериальная гипотензия

Рис. 23–42. Основные звенья патогенеза центрогенной нейрогенной артериальной гипотензии.

Нейрогенные гипотензии центрогенного генеза являются результатом либо функционального расстройства ВНД (невроза), либо органического повреждения мозговых структур, участвующих в регуляции АД.

Артериальные гипотензии вследствие нарушения ВНД (невроза).

Причина их: длительный, повторный стресс, обусловленный необходимостью сдерживания двигательных и эмоциональных проявлений. Это приведёт к развитию невротического состояния.

Основные звенья патогенеза гипотензии вследствие нарушения

ВНД:

–перенапряжение (и срыв) ВНД (невроз): инициальное звено патогенеза гипотензии;

–формирование корково-подкоркового комплекса возбуждения; оно распространяется на парасимпатические ядра переднего гипоталамуса и другие структуры парасимпатической нервной системы (например, на дорсальное двигательное ядро блуждающего нерва);

–снижение сократительной функции миокарда, сердечного выброса крови и тонуса резистивных сосудов (как результат активации парасимпатических влияний на ССС);

–развитие артериальной гипотензии.

1269

Считают, что именно такой механизм лежит в основе развития гипотонической болезни. При хроническом её течении включаются и другие патогенетические звенья, что способствует стабилизации АД на пониженном уровне или даже усугубляет степень его снижения.

Артериальные гипотензии вследствие органических изменений в структурах мозга.

Возникают они при повреждении центральных (диэнцефально-гипоталамических) и периферических структур, участвующих в регуляции АД.

Наиболее частые причины:

–травмы головного мозга (при его сотрясении или ушибах);

–нарушения мозгового кровообращения (ишемия, венозная гиперемия);

–дегенеративные изменения в веществе головного мозга (дегенерация нейронов экстрапирамидной системы, базальных ядер мозга, заднего ядра блуждающего нерва);

–нарушение выделения в кровь катехоламинов (при физической нагрузке,

изменениях положения тела из горизонтального в вертикальное – в этом случае нередко развиваются ортостатические коллапсы и обмороки).

Ключевые звенья патогенеза гипертензий в результате органических изменений в структурах мозга:

–снижение активности симпатикоадреналовой системы и выраженности её эффектов на ССС;

–относительное или абсолютное преобладание эффектов парасимпатической нервной системы на сердце и сосуды;

–снижение тонуса стенок артериол, ОПСС, сердечного выброса крови.

Всовокупности, указанные изменения приводят к стойкому снижению уровня АД ниже нормы.

• Рефлекторные (рефлексогенные, проводниковые) центрогенные артериальные гипотензии.

нарушение проведения эфферентных гипертензивных импульсов от сосудодвигательного центра продолговатого мозга к стенкам сосудов и сердцу. Наиболее часто это развивается при нейросифилисе, боковом амиотрофическом склерозе, сирингомиелии, периферических невропатиях различного генеза (например, диабетического, инфекционного, нейротоксического).

1270