Патофизиология. Литвицкий. 2013

Основные причины гипокоагуляции белков крови и геморрагического синдрома

Рис. 22–26. Основные причины гипокоагуляции белков крови и геморрагического синдрома.

МЕХАНИЗМЫ ГИПОКОАГУЛЯЦИИ

Главные механизмы формирования состояний и синдромов гипокоагуляции и кровоточивости представлены на рис. 22–27.

Основные механизмы гипокоагуляции крови и геморрагического синдрома

Рис. 22–27. Основные механизмы гипокоагуляции белков крови и геморрагического синдрома.

Принципиально, геморрагические состояния и синдромы вызываются патологией сосудов (вазопатиями), тромбоцитов (тромбоцитопатиями), системы гемостаза (коагулопатиями).

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПАТОЛОГИЕЙ СОСУДОВ

К типичным заболеваниям этой группы относят болезнь Рандю– Ослера, пурпура Шёнляйна–Геноха, первичные геморрагические васкулиты.

Болезнь Рандю–Ослера–Уэбера (телеангиэктазия наследственная геморрагическая, ангиома наследственная геморрагическая, болезнь Ослера– Уэбера, болезнь Ослера): наследственная ( ) ангиопатия, сопровождается

1151

развитием множественных телеангиэктазий, геморрагий, железодефицитной анемии, особенно после наступления полового созревания.

Геморрагический васкулит (иммунокомплексный васкулит, болезнь Шёнляйна–Геноха): кровоточивость, обусловленная поражением стенок сосудов малого диаметра иммунными комплексами и компонентами системы комплемента (см. статью «Пурпура» в приложении «Справочник терминов»).

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПАТОЛОГИЕЙ ТРОМБОЦИТОВ

К геморрагическим формам патологии, обусловленным тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями относят идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, тромбастению Глянцманна, синдром Бернара–Сулье (см. раздел «Патофизиология тромбоцитов» и соответствующие статьи в приложении «Справочник терминов»).

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЯМИ СВЁРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ

Они развиваются в результате нарушения в одном или нескольких звеньях системы коагуляции белков крови (этапы гемокоагуляционного каскада см. на рис. 22–24).

ВИДЫ КОАГУЛОПАТИЙ

Происхождение геморрагических синдромов и состояний может быть

распространённые наследственные коагулопатии (более 95% случаев). См. статью «Гемофилия» в приложении «Справочник терминов»;

–дефицит факторов VII, X, V и XI;

–дефицит других факторов (XII – при синдроме Хагемана, II – при гипопротромбинемии, I – гиподисфибриногенемии, XIII – при дефиците фибринстабилизирующего фактора).

Примеры приобретённых коагулопатий:

–синдром ДВС;

–дефицит или угнетение активности факторов протромбинового комплекса (II, VII, X, V), наблюдаемые при заболеваниях печени, обтурационной желтухе, дисбактериозах кишечника, передозировке антагонистов витамина К (кумарины, фенилин), геморрагическая болезнь новорожденных;

1152

–коагулопатии, вызванные наличием в крови иммунных ингибиторов факторов свёртывания (чаще всего АТ к фактору VIII);

–кровоточивость, обусловленная гепаринизацией или введением фибринолитиков [(стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза (актилизе)] и

дефибринирующих препаратов.

ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЁРТЫВАНИЕ БЕЛКОВ КРОВИ

Тромбогеморрагические состояния характеризуются мозаичной (во времени и по месту преимущественной локализации в организме) сменой фазы гиперкоагуляции и тромбоза фазой гипокоагуляции, фибринолиза и геморрагического синдрома.

Клинически наиболее значимым проявлением тромбогеморрагических состояний является диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС) крови.

ДВС: патогенетически сложное состояние, возникающее при различных заболеваниях и при терминальных состояниях.

ДВС характеризуется рассеянным внутрисосудистым свёртыванием белков крови, агрегацией её форменных элементов, активацией и истощением компонентов свёртывающей и фибринолитической систем, блокадой сосудов микроциркуляции в органах с последующим микротромбообразованием.

В конечной фазе ДВС развиваются два, казалось бы противоположных, явления: – повышенное тромбообразование и – тяжёлый геморрагический синдром (они наблюдаются в разных регионах сосудов и в разное время, сменяя друг друга).

ДВС-синдром чреват смертью пациента (летальность колеблется в диапазоне 30–60%) и требует проведения неотложных специализированных врачебных мероприятий.

ПРИЧИНЫ ДВС-СИНДРОМА (РИС. 22–28)

• Повреждение тканей различными факторами и высвобождающиеся при этом факторы, стимулирующие гемостаз

(активирующие внешний механизм свёртывания, см. рис. 22–24) – наиболее частые причины ДВС-синдрома:

–акушерская патология (преждевременная отслойка, предлежание и разрывы плаценты; эмболия околоплодными водами; атонические маточные кровотечения; антенатальная гибель плода; плодоразрушающие операции; пузырный занос, аборт во II триместре беременности);

–повышенный гемолиз форменных элементов крови, в том числе и внутрисосудистый (трансфузии компонентов крови, кризы гемолитических анемий, отравление гемолитическими ядами, гемолитико-уремический синдром;

1153

–онкологические заболевания (новообразования, гемобластозы);

–массивные повреждения тканей (ожоги, отморожения, электротравмы, синдром длительного сдавливания, огнестрельные ранения, переломы трубчатых костей, особенно осложнённые жировой эмболией, оперативные вмешательства);

–острые и подострые воспалительно-деструктивные процессы

(панкреонекроз, перитониты, деструктивные пневмонии).

•Повреждение эндотелия сосудов (они запускает внутренний механизм свёртывания): расслаивающая аневризма аорты, прогрессирующий атеросклероз сосудов, системные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит), гемолитико-уремический синдром, острый гломерулонефрит, различные лихорадки и аллергические реакции.

•Инфекции. Бактериальные токсины повреждают эндотелий. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов, а также воспалительные изменения органов, медиаторы воспаления активируют тканевые факторы гемокоагуляции. Сепсис сам по себе представляет сочетание генерализованного инфекционного заболевания и синдрома ДВС.

Рис. 22–28. Основные причины ДВС-синдрома.

ПАТОГЕНЕЗ

Массивное поступление в кровь тканевого тромбопластина активирует свёртывание белков крови и тромбоцитарный гемостаз. Это приводит к множественному тромбообразованию (гиперкоагуляционная стадия синдрома ДВС), а затем: к истощению факторов свёртывания (гипокоагуляционная стадия синдрома ДВС).

Внутрисосудистое свёртывание крови сменяется гипокоагуляцией и тяжёлым геморрагическим синдромом. Пусковой механизм синдрома ДВС: активация коагуляционного гемостаза (рис. 22-29).

1154

Рис. 22-29. Общая схема патогенеза синдрома ДВС.

ДВС-синдром характеризуется, как правило, «взрывным» началом и прогрессирующим течением. В ходе его развития выделяют три фазы (стадии): гиперкоагуляции, коагулопатии потребления, гипокоагуляции.

СТАДИЯ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ СИНДРОМА ДВС

Стадия гиперкоагуляции и тромбообразования

(гиперкоагуляционно-тромботическая стадия) кратковременна. На этой

стадии активируются оба пути свёртывания крови: внутренний,

активируемый повреждением эндотелия, и внешний, запускаемый тканевыми факторами (например, тромбопластиноподобными веществами, продуктами протеолиза и др.).

Внутрисосудистое свёртывание белков крови (включая фибринообразование), а также адгезия и агрегация тромбоцитов приводят к возникновению микротромбов. Тромбообразование обусловливает нарушение микроциркуляции в тканях, что сопровождается развитием гипоксии и нарушением их трофики. Основные звенья патогенеза и проявления стадии гиперкоагуляции представлены на рис. 22–30.

1155

Основные звенья патогенеза и проявления стадии 1 ДВС-синдрома

Рис. 22–30. Основные звенья патогенеза и проявления стадии 1 ДВС-синдрома (стадии гиперкоагуляции и тромбообразования).

СТАДИЯ КОАГУЛОПАТИИ ПОТРЕБЛЕНИЯ

Стадия коагулопатии потребления характеризуется повышенным

потреблением и истощением факторов свёртываемости и тромбоцитов, развитием гипофибриногенемии и недостаточностью антикоагулянтов.

Основные звенья патогенеза и проявления стадии коагулопатии потребления см. на рис. 22–31.

Основные звенья патогенеза и проявления стадии 2 ДВС-синдрома

Проявления:

*гипофибриногенемия

*снижение концентрации в крови антитромбина III

*нарастание уровня продуктов деградации фибрина в крови

*значительная тромбоцитопения

*кровотечение из повреждённых сосудов

*кровоизлияния

Рис. 22–31. Основные звенья патогенеза и проявления стадии 2 ДВС-синдрома (стадии коагулопатии потребления).

СТАДИЯ ГИПОКОАГУЛЯЦИИ

1156

Стадия гипокоагуляции (гипокоагуляционно-геморрагическая фаза)

характеризуется геморрагическим синдромом. В основе его развития три основных процесса:

1)быстрое истощение компонентов свёртывающей системы крови

(протромбина и фибриногена), физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов C, S);

2)снижение содержания тромбоцитов вследствие их потребления тромбами;

3)усиленный фибринолиз (в ответ на повышенное образование фибрина).

При благоприятном течении ДВС-синдрома, своевременных и адекватных лечебных мероприятиях возможно блокирование механизма синдрома и его «обратное» развитие. Происходят восстановление кровообращения в поражённых зонах, снижение продукции тромбина, повышение концентрации гемостатических факторов, нормализация содержания тромбоцитов. Основные звенья патогенеза и проявления стадии гипокоагуляции см. на рис. 22–32.

Основные звенья патогенеза и проявления стадии 3 ДВС-синдрома

Проявления:

*значительная гипофибриногенемия

*критическое падение уровня антитромбина III в крови

*существенное повышение содержания продуктов деградации фибрина

*критическая тромбоцитопения

*нарастающее кровотечение

*кровоизлияния в неповреждённые ткани

*полиорганная недостаточность

Рис. 22–32. Основные звенья патогенеза и проявления стадии 3 ДВС-синдрома (стадии гипокоагуляции).

ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА ДВС

Проявления ДВС-синдрома складываются из симптомов как основной патологии, так и самого синдрома.

1157

Первая (гиперкоагуляционная) стадия при остром его течении протекает быстро и может в считанные минуты смениться гипокоагуляцией.О первой стадии синдрома говорят тогда, когда на фоне основного заболевания (патологических процессов, перечисленных выше) появляются признаки полиорганной недостаточности вследствие тромбозов, не характерных для фоновой патологии (например, цианоз, одышка, кашель, застойные хрипы; олигурия, анурия; желтуха, спутанность сознания).

На гипокоагуляционной стадии ДВС выявляются петехии и экхимозы (в местах инъекций, наложения манжетки тонометра, трения одеждой), кровотечения из операционных ран, метроррагии, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, паренхиматозные органы. В результате кровоизлияния в надпочечники может развиться острая надпочечниковая недостаточность

(синдром Уотерхауса-Фридерихсен).

При выраженной кровопотере часто наблюдается гиповолемический шок, усугубляющий тканевую гипоксию и ацидоз.

Основной диагностический тест при синдроме ДВС (в том числе до появления клинических проявлений): изменение показателей

коагуляционного гемостаза:

–стадия гиперкоагуляции: концентрации тромбопластина и протромбина увеличены; время свёртывания менее 4 мин; паракоагуляционные тесты не изменены; спонтанная агрегация тромбоцитов повышенна;

–стадия коагулопатии потребления: концентрация фибриногена менее

2 г л; паракоагуляционные тесты положительные; концентрация продуктов деградации фибрина увеличена; тромбиновое время более 30– 35 с, протромбиновое время более 20 сек; концентрация антитромбина III менее 75%;

–стадия гипокоагуляции: время кровотечения увеличено; концентрация фибриногена менее 1,5 г л; паракоагуляционные тесты часто

отрицательны; концентрация продуктов деградации фибрина более 2 102 мг л; тромбиновое время более 35 с; протромбиновое время более 22 с; концентрация антитромбина III составляет 30–60%; содержание тромбоцитов снижено.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ДВС-СИНДРОМА

Успех лечения во многом зависит от ранней диагностики. Больного переводят в реанимационное отделение, при необходимости проводят ИВЛ.

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ

Учитывая, что ДВС-синдром: «вторая болезнь», лечение направлено на устранение или снижение патогенного действия причинного фактора: «первой болезни» (например, антибактериальная терапия при сепсисе, устранение акушерской патологии, ликвидация последствий гемолиза эритроцитов и т.п.).

1158

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДВС-СИНДРОМА

Коррекция содержания и/или активности факторов системы гемостаза: в фазу гиперкоагуляции при отсутствии активного кровотечения применяют антикоагулянты (обычно - гепарин внутривенно), свежезамороженную плазму крови; при геморрагическом синдроме, сочетающемся с тромбоцитопенией, вводят тромбоцитарную массу.

Восстановление объёма крови (вводят физиологический раствор, компоненты крови; при этом следует избегать перегрузки сердца объёмом и развития отёка лёгкого).

Коррекция газового состава крови и КОС (ингаляция кислорода,

введение растворов натрия гидрокарбоната).

Нормализация почечного кровотока (при артериальной гипотензии применяют симпатомиметики; при развитии острой почечной недостаточности – гемодиализ.

Снижение концентрации в крови иммунных комплексов, продуктов фибринолиза и бактериальных токсинов (с помощью плазмафереза).

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДВС

Симптоматическая терапия синдрома имеет целью облегчение состояния пациента. Для этого устраняют неприятные, тягостные ощущения (болевые, психоэмоциональные и др.), а также проводят мероприятия по устранению недостаточности функции органов и физиологических систем.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

Профилактика повторного развития синдрома заключается в ликвидации или предупреждении возникновения условий, провоцирующих развитие ДВС (терапия основного заболевания, введение гепарина при гиперкоагуляции, повторные трансфузии свежезамороженной плазмы).

ПРОГНОЗ ДВС-СИНДРОМА

Прогноз ДВС-синдрома во многом зависит от эффективности терапии основного заболевания, своевременности диагностики, адекватности лечебных мероприятий. Летальность при ДВС составляет 40–60%.

Основные причины смерти при тромбогеморрагических синдромах: острая почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, кровоизлияние в мозг, надпочечники, острая кровопотеря, приводящая к развитию шока и комы.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Гемобластозы: опухоли, возникающие из кроветворных клеток гемопоэтической ткани.

1159

Гемобластозы занимают первое место как причина смерти среди всех болезней системы крови.

Гемобластозы подразделяют на: – лейкозы (опухоли, системно поражающие гемопоэтические клетки костного мозга), – лимфомы, лимфосаркомы (внекостномозговые плотные, растущие в виде узла или нескольких узлов, опухоли из лимфопролиферативных кроветворных клеток)

и– миелопролиферативные новообразования.

Вклинической практике, согласно МКБ–10, используют не родовое понятие «лейкоз», а названия конкретных нозологических форм лейкоза (разных его стадий и определённых иммуно-, фено- и генотипов), каждая из которых подразумевает конкретную программу лечения. Так, к злокачественным новообразованиям «лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей» (коды МКБ: C81–C96) относят болезнь Ходжкена (лимфогранулематоз), неходжкенские лимфомы (лимфосаркомы), злокачественные иммунопролиферативные болезни (в том числе макроглобулинемию Вальденстрёма), множественную миелому, лимфолейкоз, миелолейкоз, истинную полицитемию и ряд других опухолей. Для лимфоидных гемобластозов предложена классификация REAL (Revised

Europian–American classification of Lymphoid neoplasms, см. статью

«Классификация REAL» в разделе «миниэнциклопедия»).

Вклинической литературе лимфомы (растущие вне костного мозга очаговые злокачественные опухоли из кроветворных клеток) обозначают как гематосаркомы (син.: лимфосаркомы). К гематосаркомам относят миело-, эритро-, мегакариосаркомы, а также морфологически недифференцируемые гематосаркомы.

При метастазировании гематосарком в костный мозг опухолевый процесс приобретает генерализованный характер. Этот феномен обозначают как лейкемизация гематосарком.

Характеристики отдельных лимфом приведены в статье «Лимфомы» приложения «Справочник терминов». В этом же приложении рассмотрены этиология, патогенез, проявления и принципы терапии других гемобластозов: истинной полицитемии, лимфогранулематоза (болезни Ходжкена), миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрёма.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЙКОЗОВ

Лейкоз: системное опухолевое поражение гемопоэтических клеток костномозговой ткани.

Для обозначения лейкозов не рекомендуется применять старый, предложенный еще Р. Вирховым, термин «лейкемия» (белокровие) в связи с тем, что к лейкозам относятся, помимо опухолей из лимфо- и миелопоэтических клеток, также и новообразования из клеток эритро- и мегакариоцитарных ростков.

ЭТИОЛОГИЯ ЛЕЙКОЗОВ

1160