Патофизиология. Литвицкий. 2013

ПЕРВИЧНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ

Наиболее часто из первичных эритроцитозов встречается болезнь Вакеза (см. статью «Полицитемия истинная» в приложении «Справочник терминов»).

ПАТОГЕНЕЗ БОЛЕЗНИ ВАКЕЗА

Ключевыми звеньями патогенеза первичного эритроцитоза при болезни Вакеза считают:

–увеличение в гемопоэтической ткани количества злокачественных пролиферирующих клеток – предшественниц миелопоэза;

–усиление миелопролиферативного опухолевого процесса в гемопоэтической ткани. Это отмечается не только в костном мозге, но также нередко в селезёнке и печени, колонизируемых клетками–предшественницами миелопоэза.

Омоноклоновом характере миелопролиферации при болезни Вакеза свидетельствуют факты обнаружения в эритроцитах, гранулоцитах и тромбоцитах одного и того же дефекта хромосом (аберрации, анеуплоидии и др.) или дефектного фермента, кодируемого одним и тем же мутантным аллелем.

ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ ВАКЕЗА

Эритремия сопровождается существенными изменениями в костном мозге, периферической крови, нарушениями функций ССС и других систем.

Гематологические проявления эритремии Они включают ряд характреных признаков:

• в костном мозге:

–интенсивная пролиферация опухолевого пула миелоидных клеток (в

основном в проксимальных, нередко: дистальных отделах трубчатых костей, а также в плоских костях, печени и селезёнке);

–ускорение обмена железа (введение в кровь препаратов, содержащих 59Fe и 52Fe, сопровождается увеличением скорости процессов утилизации железа тканью костного мозга и последующего выведения его);

–уменьшение массы эритропоэтической ткани костного мозга

(постэритремический миелофиброз). Это приводит к развитию, на поздних стадиях эритремии, анемии и тромбоцитопении.

1101

При эретремии, как правило, выявляются следующие отклонения в системе кровообращения:

•развитие артериальной гипертензии (наблюдается почти у половины пациентов с эритремией; сочетание эритроцитоза с артериальной гипертензией называют синдромом Гайсбёка). Причинами артериальной гипертензии при эритремии являются: – увеличение сердечного выброса крови (как следствие гиперволемии; при длительном течении эритремии сердечный выброс снижается в связи с развитием сердечной недостаточности); – повышение ОПСС, которое также является следствием гиперволемии; – активация системы «ренин-ангиотензин-альдостерон-АДГ» (бусловлена нарушением кровообращения в почках, склерозированием и тромбозом почечных артерий);

•расстройства органно-тканевого кровотока в виде ишемии, венозной гиперемии и стаза. Эти изменения вызваны в основном повышением вязкости крови в связи с полицитемией;

•нарушения микроциркуляции, главным образом – интраваскулярные (замедление кровотока в сосудах микроциркуляторного русла, стаз, турбулентный ток крови), вызванные существенным повышением вязкости крови и микротромбами в артериях, венах, микрососудах.

•высокая частота тромбоза сосудов. Обусловлена полицитемией,

повышением вязкости крови, снижением скорости кровотока в сосудах, а также тромбоцитозом и тромбоцитопатиями, способствующими адгезии, агрегации и агглютинации форменных элементов крови, а также — высвобождению из них прокоагулянтов.

•частые геморрагии. Они вызываются нарушением структуры и функции эритроцитов и тромбоцитов (как следствие их опухолевого атипизма) и потреблением факторов гемокоагуляции.

Помимо болезни Вакеза, к первичным эритроцитозам относят ряд семейных наследуемых немиелопролиферативных (т.е. не обусловленных опухолевой трансформацией клеток эритроидного ряда) заболеваний с малоизученными на сегодняшний день этиологией и патогенезом. Все эти заболевания характеризуются увеличением числа эритроцитов в единице объёма крови, гиперволемией и другими признаками истинной полицитемии.

ВТОРИЧНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ

Вторичные эритроцитозы: состояния, являющиеся симптомами других болезней или патологических процессов. Устранение причин этих болезней или процессов приводит к ликвидации вторичных эритроцитозов без проведения специального лечения.

Вторичные эритроцитозы подразделяют на абсолютные и относительные.

ВТОРИЧНЫЕ АБСОЛЮТНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ

1103

Вторичные абсолютные эритроцитозы: состояния, характеризующиеся увеличением числа эритроцитов в единице объёма крови в результате активации эритропоэза и выхода избытка эритроцитов из костного мозга в сосудистое русло.

ПРИЧИНА ВТОРИЧНЫХ АБСОЛЮТНЫХ ЭРИТРОЦИТОЗОВ

Непосредственная причина вторичного абсолютного эритроцитоза:

повышенное образование эритропоэтина и/или повышение чувствительности к нему эритроидных клеток. Наиболее часто это обусловливают:

–общая, как правило, хроническая гипоксия любого генеза. Гипоксия является важнейшим фактором, стимулирующим продукцию эритропоэтина;

–ишемия почки или обеих почек, реже печени, селезёнки (при кистах в них, отёке, стенозе артерий, воспалении), что стимулирует выработку эритропоэтинов;

–опухолевый рост, сопровождающийся избыточной продукцией эритропоэтина

(например, новообразования почки — гипернефромы, печени, селезёнки, матки).

Проявления вторичных абсолютных эритроцитозов

Проявления вторичного абсолютного эритроцитоза приведены на рис. 22–5. Они включают:

• Костный мозг:

– увеличение числа пролиферирующих клеток эритроидного ростка костного мозга (под влиянием эритропоэтина и/или в связи с повышением чувствительности к нему клеток-мишеней);

– возрастание количества эритроидных клеток разной степени зрелости (от эритробластов до ретикулоцитов и эритроцитов).

• Периферическая кровь:

–эритроцитоз и ретикулоцитоз;

–полицитемическая гиперволемия, увеличение Ht выше нормы, повышение вязкости крови; при длительном значительном эритроцитозепроисходит гипертрофия миокарда.

Основные гематологические проявления вторичных абсолютных эритроцитозов

пролиферация

эритроидных

клеток

1104

Рис. 22–5. Основные гематологические проявления вторичных абсолютных эритроцитозов.

В отличие от истинной полицитемии, эритроцитозы, как правило, не сопровождаются тромбоцитозом и лейкоцитозом.

ВТОРИЧНЫЕ ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ

Вторичные относительные эритроцитозы характеризуются увеличением количества эритроцитов в единице объёма крови без активации их продукции в костном мозге и без повышения их абсолютного числа в крови.

Причины вторичных относительных эритроцитозов:

–снижение объёма плазмы крови (гемоконцентрация) при потере организмом жидкости (диарея, рвота, плазморрагия при ожоговой болезни, лимфоррагия). Это обусловливает развитие полицитемической гиповолемии;

–выброс в циркулирующую кровь эритроцитов из органов и тканей,

депонирующих их (при стресс-реакции, острой гипоксии, гиперкатехоламинемии) с развитием полицитемической гиперволемии;

Проявления вторичных относительных эритроцитозов:

–повышение Ht (как результат гемоконцентрации);

–нормоили гиповолемическая полицитемия (в основном за счёт эритроцитоза);

–повышение вязкости крови.

АНЕМИИ

Анемия: уменьшение общего количества Hb, которое характеризуется снижением уровня Hb в единице объёма крови (за исключением острой кровопотери).

В большинстве случаев анемии сопровождаются и эритропенией. Исключением являются некоторые железодефицитные состояния и талассемии. При них количество эритроцитов может быть нормальным или даже увеличенным.

Термин «анемия» отражает только изменения в крови, выявленные лабораторными методами. Таким образом, анемия может характеризовать либо конкретное заболевание (например, железодефицитная анемия) либо быть одним из симптомов других патологических состояний.

ОБЩИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ АНЕМИИ

К наиболее общим признакам анемии относят:

1105

•содержание Hb периферической крови ниже 100 г/л;

•количество эритроцитов менее 4 1012/л;

•уровень железа в сыворотке крови менее 14,3 мкмоль/л.

Во врачебной практике возможно наличие и одного признака анемии или их сочетание (например для талассемий не характерно снижение количества эритроцитов)

С практической точки зрения, основной и обязательной характеристикой анемии является снижение содержания Hb в единице объёма крови.

Сущность анемии и её значение для организма определяются прежде всего уменьшением кислородной ёмкости крови, приводящей к гипоксии гемического типа. Именно с гипоксией связаны основные клинические симптомы и расстройства жизнедеятельности у больных анемией.

От анемий следует отличать гидремии: состояния, обусловленные увеличением жидкой части крови (гемодилюция) при нормальном общем содержании в организме Hb и эритроцитов.

Концентрация Hb в единице объёма крови при этом снижена, что даёт формальную картину анемии. В данном случае говорят о ложной анемии, поскольку общее количество Hb в крови не уменьшается. Ложная анемия может наблюдаться после инфузии в сосудистое русло большого количества жидкости, плазмы или сыворотки крови.

Необходимо помнить также о возможности развития так называемой скрытой анемии. Так, при обезвоживании организма у пациентов с анемией (рвота, понос, интенсивное и/или длительное потение без восполнения утраченного объёма жидкости) может отмечаться «сгущение» крови (гемоконцентрация), при котором в единице её объёма количество Hb может быть нормальным или даже повышенным, несмотря на снижение его общего содержания в организме.

ВИДЫ АНЕМИЙ

Анемия, как правило, симптом другого заболевания, поэтому строго классифицировать анемии сложно. Тем не менее, предложены классификационные критерии, позволяющие дифференцировать анемии по ряду качественных и количественных параметров (например, по причине, патогенезу, типу кроветворения и др.).

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ ПРИЗНАКИ АНЕМИИ

•Причина анемии. Различают: – первичные (наследственные, врождённые) и – вторичные (приобретённые) анемии.

•Патогенез анемии . Выделяют: – постгеморрагические, – гемолитические и – дизэритропоэтические анемии.

1106

•Тип кроветворения при анемии. По этому признаку анемии дифференцируют на: – нормобластные (нормоцитарные) и мегалобластные (мегалоцитарные) анемии.

•Регенераторная способность эритроидного ростка. В зависимости от этого различают: – регенераторные, – гиперрегенераторные, –

гипорегенераторные, – арегенераторные, – апластические анемии.

•Размер эритроцитов у пациентов с анемией. По этому критерию анемии могут быть: –нормоцитарными, – микроцитарными, – макроцитарными, –

мегалоцитарными.

•Острота развития анемии. Она может быть: – острой (развиваются в течение нескольких суток) и – хронической (наблюдаются в течение нескольких недель–лет).

Некоторые дополнительные наименования анемий приведены в статье «Анемии» приложения «Справочник терминов».

ВАЖНОЕ ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ АНЕМИИ ИМЕЮТ СЛЕДУЮЩИЕ КРИТЕРИИ:

• Размер эритроцитов. Критерий оценки: диаметр эритроцита, составляющий в норме 7–8 мкм (средний эритроцитарный объём, в норме составляет 80– 94 фемтолитра [фл]). В соответствии с этим выделяют: – микроцитарные

(средний диаметр менее 6,7 мкм), – нормоцитарные и –макроцитарные

(средний диаметр менее 9,5 мкм) анемии.

•Степень насыщения эритроцитов гемоглобином или содержание сывороточного железа (среднее содержание Hb в эритроците в норме составляет 27–33 пикограмма). В повседневной практике наиболее доступный метод определения содержания Hb в эритроцитах: расчет цветового показателя. В норме значение цветового показателя колеблется в диапазоне 0,8–1,0, что характеризуется как нормохромия эритроцитов. При значении цветового показателя менее 0,8 говорят об гипохромии эритроцитов, при цветовом показателе более 1,0 – о гиперхромии эритроцитов (элемент - хромный указывает на содержании Hb в эритроцитах). Возможно сочетание двух критериев, например гипохромные микроцитарные анемии, нормохромные нормоцитарные анемии.

•Степень регенерации эритроцитов в костном мозге. Ее определяют по количеству ретикулоцитов в периферической крови (и по этому значению оценивают эффективность эритропоэза). В норме количество ретикулоцитов в циркулирующей крови равно 0,5–1,5% (5–15‰); увеличение числа ретикулоцитов более 1,5% свидетельствует об активации эритропоэза, например, при гемолитических или железодефицитных анемиях. В этих случаях анемия обозначается как регенераторная (иногда: гиперрегенераторная, если число ретиулоцитов значительно певышает верхнюю границу нормы). При уменьшении количества ретикулоцитов в периферической крови ниже нормы говорят о снижении эффективности

1107

эритропоэза (например, при апластических анемиях, витамин B12-дефицитные анемии, лейкозы), а анемию обозначают как «гипорегенераторная».

• Концентрация гемоглобина. В зависимости от уровня Hb, различают лёгкую степень анемии (Hb от 80 до 100 г/л), среднюю ее степень (Hb от 60 до 80 г/л), тяжёлую степень (Hb ниже 60 г/л).

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АНЕМИЙ

В настоящей главе механизмы развития анемий рассматриваются в соответствии с их патогенетический классификацией. В связи с этим все анемии подразделены на: – постгеморрагические, – гемолитические и – дизэритропоэтические (обусловленные нарушениями эритропоэза).

ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Постгеморрагические анемии развиваются в результате острого или хронического кровотечения.

ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Острая постгеморрагическая анемия это: нормохромная нормоцитарная гиперрегенераторная анемия, возникающая вследствие острой кровопотери в течение короткого периода времени.

Минимальная потеря крови, представляющая опасность для здоровья взрослого человека равна примерно 500 мл. Тяжесть клинической картины определяется количеством потерянной крови, скоростью и источником кровотечения.

Причина острой постгеморрагческой анемии: массированное кровотечение из повреждённых крупных сосудов или полостей сердца (травмы и хирургические вмешательства, внематочная беременность, нарушения гемостаза, различные заболевания внутренних органов, сопровождающиеся острым кровотечением).

ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОЙ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ АНЕМИИ

Общие признаки острой постгеморрагической анемии:

–тахикардия,

–одышка,

–падение АД и венозного давления,

–бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Выраженность этих изменений может не соответствовать тяжести анемии, т.к. нередко они появляются в ответ на причину кровотечения (например, боль или травму).

Изменения в периферической крови. Они носят стадийный характер и зависят от времени, прошедшего после кровотечения.

В первые часы и сутки после кровопотери выявляются:

1108

–нормоцитемическая гиповолемия (эквивалентное уменьшение общего содержания форменных элементов и плазмы крови);

–снижение объёма циркулирующих эритроцитов;

–нормальные показатели Ht, числа эритроцитов, уровня Hb в единице объёма крови.

На 2–3-е сутки после кровопотери наблюдаются:

–эритропения;

–снижение содержания Hb ниже нормы;

–уменьшение Ht;

–нармальный уровень цветового показателя (в связи с тем, что в крови циркулируют зрелые эритроциты, находившиеся в сосудистом русле (в том числе в депо) до кровопотери;

–тромбоцитопения (в результате потребления кровяных пластинок в процессе тромбообразования, гемодилюции, а также утраты их при кровопотере);

–лейкопения (вследствие потери лейкоцитов во время кровотечения и последующей гемодилюции).

На 4–5-е сутки после кровопотери:

–содержание Hb пониженное;

–эритропения;

–Ht снижен;

–гипохромия эритроцитов; цветовой показатель ниже 0,85 (обусловлена отставанием скорости синтеза Hb от темпа пролиферации эритроидных клеток);

–ретикулоцитоз, иногда наличие полихроматофильных и оксифильных эритробластов (как результат высокой регенераторной способности костного мозга);

–тромбоцитопения;

–лейкопения.

ХРОНИЧЕСКИЕ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Причина хронических постгеморрагических анемий:

длительные, повторяющиеся кровотечения в результате:

–нарушения целостности стенок сосудов (например, при инфильтрации в них опухолевых клеток, экстрамедуллярном кроветворении, выраженной венозной гиперемии, язвенных процессах в ЖКТ, коже, слизистых оболочках);

–эндокринопатий (например, при дисгормональной аменорее);

–расстройств в системе гемостаза (например, при нарушении сосудистого, тромбоцитарного или коагуляционного механизмов у пациентов с геморрагическими диатезами).

1109