Патофизиология. Литвицкий. 2013

недостаточность; – используют средства, уменьшающих проницаемость сосудов (например, препараты кальция и кортикостероиды). Как правило, указанные меры позволяют снизить выраженность недостаточности функций большинства органов и тканей.

–ликвидации (или уменьшения степени) недостаточности внешнего дыхания; реализуется с помощью ИВЛ, дыхания газовыми смесями с повышенным содержанием кислорода, применением дыхательных аналептиков;

–улучшения кровоснабжения почек, а в тяжёлых случаях (при наличии признаков почечной недостаточности и развитии уремии) –

использования аппарата «искусственная почка»;

– устранения гипоксии, отклонений КОС и ионного баланса.

Достигается, как правило, в результате нормализации кровообращения,

дыхания, функций почек и других органов. Однако, наряду с этим проводят и особые мероприятия: дыхание газовыми смесями с повышенным содержанием кислорода, гипербарическую оксигенацию,

введение антиоксидантов;

– уменьшения степени токсемии. С этой целью проводят специальные мероприятия, например, гемосорбцию и плазмафарез, применяют антидоты и антитоксины, инъекции коллоидных растворов

(адсорбирующих токсичные веществ), крови, плазмы,

плазмозаменителей, мочегонных. Ликвидации токсемии в существенной мере способствуют нормализация функций почек, печени, ЖКТ.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ШОКА

1061

Симптоматический принцип терапии шока направлен на уменьшение тягостных и неприятных ощущений, чувства страха,

тревоги и беспокойства, обычно сопровождающие шоковые состояния.

Для этого используют различные психотропные средства

(транквилизаторы, антидепрессанты, седативные,

антипсихопатические,психостимуляторы и др.), кардиотропные и вазоактивные вещества, дыхательные аналептики и т.п..

КОМА

Кома (греч. koma - глубокий сон) – общее, крайне тяжелое состояние организма, возникающее в результате действия экзо-

и/или эндогенных повреждающих факторов.

Кома характеризуется глубоким угнетением нервной деятельности,

потерей сознания, гипо- и арефлексией, недостаточностью функций органов и физиологических систем организма.

Коматозные состояния, возникающие при различных патологических процессах, разделяют по происхождению на

несколько групп:

•Развивающиеся при нарушениях газообмена.

Среди них выделяют две разновидности:

– гипоксические; они связаны с недостаточным поступлением кислорода извне (удушение) или нарушением транспорта кислорода в

1062

организме при тяжёлых острых расстройствах кровообращения и анемиях;

– респираторные; они обусловлены гипоксией, гиперкапнией и ацидозом при дыхательной недостаточности.

•Обусловленные нарушением метаболизма. Развиваются в результате недостаточной или избыточной продукции гормонов (к ним относятся диабетическая, гипотиреоидная, гипокортикоидная,

гипопитуитарная комы), при передозировке гормональных препаратов

(тиреотоксическая, гипогликемическая кома).

•Токсогенные комы. Они связанны с эндогенной интоксикацией при токсикоинфекциях, недостаточности печени и почек

(печёночная, уремическая кома), панкреатите или с воздействием экзогенных ядов (кома при отравлениях, в том числе алкоголем, ФОС и т.д.).

•Обусловленные первичной потерей организмом жидкости,

электролитов и энергетических веществ. Примерами коматозных состояний такого происхождения являются гипонатриемическая кома при синдроме неадекватной продукции АДГ, хлоргидропеническая у больных с упорной рвотой, алиментарно-дистрофическая или голодная кома.

Главной характерной чертой коматозных состояний является нарушения и утрата сознания.

НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Степень нарушений сознания нередко играет ведущую роль в

исходе многих заболеваний и патологических процессов. В связи с

1063

этим, оценка состояния сознания – один из основных моментов при обследовании пациента, особенно в экстренных ситуациях. Основные виды расстройств сознания приведены на рис. 21–12

Экстремальный фактор

Нарушения сознания

Рис. 21–12. Основные виды расстройств сознания.

В целом, нарушения сознания делят на две группы: на изменения сознания и на угнетения сознания.

•Изменени сознания – продуктивные формы нарушения

сознания, развивающиеся на фоне бодрствования. Они

характеризуются расстройством психических функций, изменённым восприятием окружающей среды и собственной личности. Обычно изменения сознания не сопровождаются обездвиженностью пациента. К

ним относят: – делирий, – аменцию и – сумеречные расстройства сознания. Они являются основными проявлениями большинства психических заболеваний и рассматриваются в психиатрии.

•Угнетения сознания – непродуктивные формы его нарушения, характеризующиеся дефицитом психической активности в сочетании со снижением уровня бодрствования,

угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности.

1064

Для определения степени угнетения сознания щироко используется так называемая шкала Глазго (или шотландская шкала,

см. статью «Шкала» в приложении «Справочник терминов»).

Оценка степени угнетения сознания производится в баллах.

Например, при 8 баллах и выше пациент имеет оптимистичный проноз на улучшение; менее 8 – ситуация, угрожающая жизни; 3–5 – весьма вероятен летальный исход (особенно если имеется симптом фиксированных зрачков).

ВИДЫ НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ

В отечественной практике для оценки уровня сознания применяют классификацию, рекомендованную Министерством здравоохранения Российской федерации в качестве рабочей.

•Сознание ясное (норма).

•Оглушение: состояние ограниченного бодрствования,

обычно сочетающееся с сонливостью.

Оглушение может быть двух степеней:

–умеренное (I),

–глубокое (II).

•Сопор: состояние ареактивности, из которого пациент

может быть выведен при интенсивной повторной стимуляции только на короткое время.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ

•Оглушение – разновидность угнетения сознания в

результате повышения (под действием патогенного фактора)

1065

порога возбудимости нейронов. В связи с этим оглушение

характеризуется снижением чувствительности организма к внешним

раздражителям.

Косновным проявлениям оглушения относят:

–нарушения последовательности, логичности и ясности мышления

(спутанность сознания) при сохранении сознания;

–гиподинамиию;

–дезориентированность в ситуации;

–повышенную сонливость (сомнолентность); сильные раздражители

(звуковой, световой, болевой) лишь временно выводят пациента из состояния оглушения.

Состояние оглушения нередко предшествует сопору.

•Сопор – состояние угнетения сосзнания (но не полной его потери! [в отличие от комы]), характеризующееся общим

торможением психической активности, утратой произвольных движений, при сохранении рефлексов (в отличие от комы) на сильные звуковые, световые и болевые раздражители. Последнее выражается обычно кратковременными двигательными реакциями,

стоном, движением мимических мышц.

Отдельные специалисты считают сопор этапом развития комы,

предшествующим потере сознания (т.е. развитию собственно комы).

•Делирий – разновидность измененного сознания,

проявляющаяся: ложным, аффективным восприятием

окружающей обстановки и событий, собственной роли пациента в

1066

них (иллюзиями), спонтанными эндогенными зрительными и/или

слуховыми ощущениями (галлюцинациями), речевым и

двигательным возбуждением.

В состоянии делирия пациент активно участвует в ощущаемых им событиях: он может нападать, обороняться, спасаться; ярко описывать «видимые» им образы, «ведёт беседу» с отсутствующим собеседником.

•Аменция – один из видов измененного сознания,

характеризующийся бессвязностью (разорванностью) мышления,

нарушением ориентировки и восприятия окружающих предметов,

событий и собственной личности, немотивированным возбуждением, нецеленаправленной двигательной активностью.

В случае выздоровления пациент не помнит (амнезия) о

происходившем с ним в период аменции.

•Сумеречное состояние, как вариант измененного сознания

сознания, характеризуется нарушением ориентировки в окружающей обстановке, отрешённостью от происходящих реальных событий, поведением, основанным на галлюцинациях

(обычно устрашающего характера), внезапным началом и прекращением, нередко – совершением агрессивных поступков.

Эпизод сумеречного состояния амнезируется.

•Ступор

Ступорозное состояние не относится к нарушениям

сознания. Его необходимо отличать от состояний нарушения и потери

сознания. При ступоре не утрачивается сознание.

1067

Ступор – состояние, характеризующееся полной неподвижностью пациента, ослаблением или отсутствием его реакций на внешние звуковые, световые и болевые раздражители при сохранённом сознании.

Ступор часто развивается у пациентов с психическими

(например, при шизофрении), а также тяжёлыми соматическими

(например, при выраженном синдроме мальабсорбции) заболеваниями.

Ступор наблюдается также при ряде депрессивных состояний

(например, после утраты близкого человека) и сильных психогенных травмах, развивающихся при действии различных экстремальных факторов.

•Кома: состояние ареактивности, из которого пациента

невозможно вывести путём стимуляции; при глубокой коме могут отсутствовать даже примитивные защитные рефлексы.

Коматозные состояния подразделяют:

•по тяжести течения (по «глубине») на:

–умеренной тяжести (I),

–глубокой (II) и

–запредельной тяжести (III).

•по продолжительности на:

–кратковременные и

–длительные.

ПРИЧИНЫ КОМЫ

1068

Кому вызывают различные факторы. Их принято подразделять на экзогенные и эндогенные. Последние могут быть инфекционными и неинфекционными.

ЭКЗОГЕННЫЕ ПРИЧИНЫ КОМЫ

Они (рис.21–13) представляют собой патогенные агенты окружающей среды, как правило, чрезвычайной силы, токсичности

и/или разрушительного характера.

Повреждение головного мозга

Кома

Рис. 21–13. Наиболее частые экзогенные причины комы.

Примерами групп экзогенных причин комы могут быть:

– различные травмирующие (как правило, головной мозг) факторы

(электрический ток, механическая травма головы);

–термические воздействия (перегревание, солнечный удар,

переохлаждение);

– значительные колебания барометрического давления (гипо- и

гипербария);

1069

– нейротропные токсины (алкоголь и его суррогаты, этиленгликоль,

токсичные дозы наркотиков, седативных, барбитуратов и некоторых

других лекарственных веществ);

–инфекционные агенты (нейротропные вирусы, ботулинистический и столбнячный токсины, возбудители малярии, брюшного тифа, холеры);

–экзогенная гипоксия и аноксия;

–лучевая энергия (большие дозы проникающей радиации).

ЭНДОГЕННЫЕ ПРИЧИНЫ КОМЫ

Эндогенные факторы (рис. 21–14), приводящие к развитию комы, являются результатом тяжёлых расстройств жизнедеятельности организма. Они наблюдаются при неблагоприятном течении различных болезней и болезненных состояний. Эти состояния приводят к значительным отклонениям от нормы жизненно важных параметров и констант, избытку или дефициту субстратов обмена веществ и/или кислорода в организме.

Эндогенные экстремальные факторы

Эндокринопатии Печёночная Дыхательная Патология недостаточность недостаточность системы крови

Повреждение головного мозга

Кома

Рис. 21–14. Наиболее частые эндогенные причины комы.

Примерами эндогенных причин комы могут быть:

1070