Патофизиология. Литвицкий. 2013

Рис. 26–10. Основные звенья патогенеза и проявления стадии 3 печёночноклеточной желтухи. *ГТФ — глюкуронилтрансфераза.

‡Прогрессирующее уменьшение активности глюкуронилтрансферазы гепатоцитов. Это приводит к нарушению трансмембранного переноса конъюгированного билирубина в гепатоциты и торможению процесса глюкуронизации билирубина. Проявления: нарастание уровня непрямого билирубина в крови, уменьшение содержания в крови прямого билирубина (как результат подавления реакции глюкуронизации), снижение (в связи с этим) концентрации стеркобилиногена в крови, моче

иэкскрементах, уменьшение содержания уробилиногена (вплоть до исчезновения) в крови и как результат — в моче. Последнее является результатом малого поступления прямого билирубина в желчевыводящие пути и кишечник.

‡Нарастающее усугубление повреждения структур и ферментов гепатоцитов. Проявления: нарастание холемии, сохранение ферментемии

игиперкалиемии, прогрессирование печёночной недостаточности, чреватой развитием комы.

ЭНЗИМОПАТИЧЕСКИЕ ЖЕЛТУХИ

Различают энзимопатические желтухи наследуемые (первичные) и приобретённые (вторичные)

1371

Энзимопатические желтухи

Основные проявления

Рис. 26–11. Наиболее частые виды энзимопатических желтух.

•Первичные энзимопатии. Развиваются при генных дефектах ферментов и некоторых белков, обеспечивающих метаболизм пигментного обмена в гепатоцитах. Существует несколько нозологических форм, относящихся к этой группе желтух. Характеристика синдрома Жильбера (семейная негемолитическая желтуха), синдрома Дабина-Джонсона, синдрома Криглера-Найяра и синдрома Ротора приведена на рис. 25–11 и в статьях «Желтуха» и «Синдром» приложения «Справочник терминов».

•Приобретённые (вторичные) нарушения свойств ферментов, участвующих в метаболизме жёлчных пигментов и синтезе компонентов мембран гепатоцитов. Развиваются вследствие:

†интоксикации организма, особенно гепатотропными ядами (например, этанолом или четырёххлористым углеродом), некоторыми ЛС (например, парацетамолом, левомицетином), веществами для холецистографии;

†инфекционных поражений печени (например, вирусами, бактериями, их эндо- и экзотоксинами),

†повреждений гепатоцитов АТ, цитотоксическими лимфоцитами и макрофагами.

ВНЕПЕЧЁНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ

К внепечёночным относятся гемолитическая и механическая желтухи.

•Гемолитическая желтуха. Причины и проявления гемолитической (надпечёночной) желтухи приведены на рис. 26–12, а также в статье «Желтуха» приложения «Справочник терминов».

1372

Рис. 26–12. Основные причины (А) и проявления (Б) надпечёночных (гемолитических) желтух.

• Механическая желтуха.

Для механической (подпечёночной, застойной, обтурационной) желтухи характерно развитие холемии и ахолии.

†Причина: Стойкое нарушение выведения жёлчи по жёлчным капиллярам (что приводит к внутрипечёночному холестазу), по жёлчным протокам и из жёлчного пузыря. Две последние группы причин вначале приводят к внепечёночному (подпечёночному) холестазу, а при хроническом действии — и к внутрипечёночному.

Наиболее частые факторы, приводящие к внутрипечёночному и внепечёночному холестазу.

‡Закрывающие желчевыводящие пути изнутри (например, конкременты, опухоли, паразиты, гранулематозная ткань при билиарном циррозе).

1373

‡Сдавливающие жёлчные пути снаружи (например, новообразования головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка; рубцовые изменения ткани вокруг желчевыводящих путей; увеличенные лимфоузлы).

‡Нарушающие тонус и снижающие моторику стенок желчевыводящих путей (дискинезии).

Указанные и другие факторы обусловливают повышение давления в жёлчных капиллярах, перерастяжение (вплоть до микроразрывов) и повышение проницаемости стенок желчеотводящих путей, диффузию компонентов жёлчи

вкровь. При этом развивается билиарный гепатит.

†Проявления механической желтухи представлены на рис. 26–13.

гиперхолестеринемия зуд кожи

Рис. 26–13. Основные проявления подпечёночных (механических) желтух.

‡Синдром холемии (желчекровия). Холемия — комплекс расстройств, обусловленных появлением в крови компонентов жёлчи, главным образом — жёлчных кислот (гликохолевой, таурохолевой и др.), прямого билирубина и холестерина.

Признаки холемии.

§Высокая концентрация конъюгированного билирубина в крови (с развитием желтухи) и как следствие — в моче (в сочетании с жёлчными кислотами). Это придает моче тёмный цвет.

§Гиперхолестеринемия. Избыток холестерина поглощается макрофагами и накапливается в виде ксантом (в коже кистей, предплечий, стоп) и/или ксантелазм (в коже вокруг глаз).

§Зуд кожи вследствие раздражения жёлчными кислотами нервных окончаний.

1374

§Артериальная гипотензия вследствие снижения базального тонуса ГМК артериол, уменьшение адренореактивных свойств рецепторов сосудов и сердца, повышения тонуса бульбарных ядер блуждающего нерва под действием жирных кислот.

§Брадикардия вследствие прямого тормозного влияния жёлчных кислот на клетки синусно-предсердного узла.

§Повышенная раздражительность и возбудимость пациентов в результате снижения активности тормозных нейронов коры больших полушарий под действием компонентов жёлчи.

§Депрессия, нарушение сна и бодрствования, повышенная утомляемость (развивается при хронической холемии).

‡Синдром ахолии. Ахолия — состояние, характеризующееся значительным уменьшением или прекращением поступления жёлчи в кишечник, сочетающееся с нарушением полостного и мембранного пищеварения.

Признаки ахолии.

§Стеаторея — потеря организмом жиров с экскрементами в результате нарушения эмульгирования, переваривания и усвоения жира в кишечнике в связи с дефицитом жёлчи.

§Дисбактериоз.

§Кишечная аутоинфекция и интоксикация вследствие отсутствия бактерицидного и бактериостатического действия жёлчи. Это способствует активации процессов гниения и брожения в кишечнике и развитию метеоризма.

§Полигиповитаминоз (в основном, за счёт дефицита жирорастворимых витаминов A, D, E, K). Дефицит указанных витаминов приводит к нарушению сумеречного зрения, деминерализации костей с развитием остеомаляции и переломов, снижение эффективности системы антиоксидантной защиты тканей, развитию геморрагического синдрома.

§Обесцвеченный кал вследствие уменьшения или отсутствия жёлчи в кишечнике.

1375

Глава 27

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ ЭКСКРЕТОРНОЙ

ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Поражения почек выявляются в среднем у 1,8% населения. У взрослых этот показатель достигает 9%. Более 2/3 обследованных лиц не подозревают о наличии у них почечной патологии.

Болезни почек характеризует ряд важных особенностей.

•Высокий уровень заболеваемости в возрасте до 35–45 лет (пациенты этого возраста составляют более 60% от всех страдающих болезнями почек).

•Затяжной характер течения почечных заболеваний.

•Сравнительно низкая эффективность терапевтических мероприятий при них.

•Частая утрата пациентами трудоспособности.

•Значительное и постепенное возрастающее количество пациентов с поражением почек лекарственного генеза (более 15% от всех причин).

•Высокая летальность, в том числе в молодом возрасте.

Важнейшие почечные функции представлены на рис. 27–1.

Рис. 27–1. Участие почек в процессах гомеостаза/гомеокинеза организма.

Названные (наряду с другими) функции позволяют отнести почки к числу главных органов, обеспечивающих процессы гомеостаза/гомеокинеза в организме.

ПРИЧИНЫ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК

1376

Оценку разнообразных форм патологии почек производят по характеру их причин: природе, происхождению и уровню преимущественной реализации действия.

ПРИРОДА ПРИЧИННОГО ФАКТОРА

Природа причинных факторов почечной патологии может быть инфекционной (например, бактерии, вирусы, риккетсии) и неинфекционной. Среди неинфекционных причин различают химические, физические и биологических факторы.

•Химические (например, соединения свинца, сулемы, ртути, мышьяка, некоторые антибиотики, диуретики).

•Физические (например, проникающая радиация, продукты радиоактивного распада, низкая температура, травма почек).

•Биологические (например, противопочечные АТ, NK–лимфоциты, макрофаги; иммунные комплексы; аллергены; избыток или дефицит катехоламинов, эндопероксидов, Пг, ПТГ и других БАВ).

ПРОИСХОЖДЕНИЕ ПРИЧИН

По происхождению различают первичные (наследственные и врождённые) и вторичные (приобретённые) факторы.

•Первичные. Их составляют заболевания, вызванные мутациями генов, обеспечивающих функции почек, и многочисленные дефекты морфогенеза почек. К заболеваниям этой группы относят ферментопатии, мембранопатии, поликистоз, дисплазии, почечный несахарный диабет, псевдогипоальдостеронизм, аминоацидурии, фосфатурию и др.

•Вторичные. Приобретённые заболевания составляют большую часть патологию почек.

УРОВЕНЬ ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЙ РЕАЛИЗАЦИИ ДЕЙСТВИЯ ПРИЧИННОГО ФАКТОРА

По уровню преимущественных эффектов причинного фактора различают преренальные, ренальные и постренальные причины.

•Преренальные причины.

†Нервно-психические расстройства: длительный стресс, психические травмы, состояния, сочетающиеся с сильной болью (в частности, рефлекторная болевая анурия).

†Эндокринопатии (например, избыток или недостаток АДГ, альдостерона, тиреоидных гормонов, инсулина, катехоламинов).

†Расстройства кровообращения в виде гипотензивных и гипертензивных состояний.

•Ренальные причины.

1377

†Прямое повреждение паренхимы, сосудов, компонентов межклеточного матрикса почек факторами инфекционного или неинфекционного характера.

†Нарушения кровообращения в почках в виде ишемии, венозной гиперемии, стаза.

†Мутации генов, обеспечивающих функции почек.

•Постренальные причины. Нарушают отток мочи по мочевыводящим путям. Это сопровождается повышением внутрипочечного давления (при камнях и опухолях мочевыводящих путей, их отёке, аденоме простаты, перегибах мочеточника и т.д.).

Названные причины повреждения почек приводят к различным расстройствам функции почек. Многие из них приведены в других главах и в приложениях данного издания. В этой главе рассматриваются нарушения мочеобразовательной и мочевыделительной (т.е. экскреторной в широком смысле слова) функций почек.

ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

Нарушения мочеобразования являются результатом парциальных или чаще комбинированных расстройств фильтрации (образования первичной мочи в почечных тельцах), реабсорбции (транспорта ионов, жидкости, белков, аминокислот, глюкозы и других веществ из просвета почечных канальцев в просвет капилляров вторичной сети), секреции (транспорта ионов, жидкости и ряда других веществ в просвет канальцев).

На начальных этапах повреждения почек, как правило, происходит активация какого-либо одного из нижеописанных звеньев патогенеза. По мере развития патологического процесса подключаются и другие звенья патогенеза. Именно поэтому в клинической нефрологии трудно выделить какие-либо специфические, характерные только для одного заболевания механизмы и клинические проявления. Многие нефрогенные синдромы и симптомы наблюдаются в различной степени выраженности и в разных сочетаниях при разнообразных заболеваниях и поражениях почек.

НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ

Нарушение клубочковой фильтрации сопровождаются либо снижением, либо увеличением объёма фильтрата.

•Снижение объёма клубочкового фильтрата. Причины.

†Понижение эффективного фильтрационного давления при гипотензивных состояниях (артериальной гипотензии, коллапсе и др.), ишемии почки (почек), гиповолемических состояниях.

1378

†Уменьшение площади клубочкового фильтрата. Наблюдается при некрозе почки (почек) или её части, миеломной болезни, хронических гломерулонефритах и других состояниях.

†Снижение проницаемости фильтрационного барьера вследствие утолщения, реорганизации базальной мембраны или других её изменений. Происходит при хронических гломерулонефритах, СД, амилоидозе и других болезнях.

•Увеличение объёма клубочкового фильтрата.

Причины.

†Повышение эффективного фильтрационного давления при увеличении тонуса ГМК выносящих артериол (под влиянием катехоламинов, Пг, ангиотензина, АДГ) или уменьшении тонуса ГМК приносящих артериол (под воздействием кининов, Пг и др.), а также вследствие гипоонкии крови (например, при печёночной недостаточности, голодании, длительной протеинурии).

†Увеличение проницаемости фильтрационного барьера (например, вследствие разрыхления базальной мембраны) под влиянием БАВ — медиаторов воспаления или аллергии (гистамина, кининов, гидролитических ферментов).

НАРУШЕНИЯ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ

Снижение эффективности канальцевой реабсорбции происходит при различных ферментопатиях и дефектах систем трансэпителиального переноса веществ (например, аминокислот, альбуминов, глюкозы, лактата, биокарбонатов и др.), а также мембранопатиях эпителия и базальных мембран почечных канальцев.

Важно, что при преимущественном повреждении проксимальных отделов нефрона нарушается реабсорбция органических соединений (глюкозы, аминокислот, белка, мочевины, лактата), а также бикарбонатов, фосфатов, Cl–, K+, а при повреждениях дистальных отделов почечных канальцев расстраиваются процессы реабсорбции Na+, K+, Mg2+, Ca2+, воды.

НАРУШЕНИЯ СЕКРЕЦИИ

Нарушения секреции развиваются преимущественно при генных дефектах и приводят к цистинурии, аминоацидурии, фосфатурии, почечному диабету, бикарбонатурии, почечному ацидозу.

ВИДЫ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

В настоящее время нет классификаций заболеваний почек, основанных на едином подходе. Различными специалистами разработаны и используются классификации, учитывающие преимущественно морфологические, этиологические, патогенетические, клинические и другие критерии разграничения нефропатий. Тем не менее, во всех классификациях ставят акцент на одном или нескольких признаках.

1379

•На преимущественном поражении каких-либо структур (с выделением, например, гломерулопатий или тубулопатий).

•На причинах, вызывающих нефропатии.

•На механизмах развития нефропатий.

•На характере лечебных воздействий («хирургические», «терапевтические» заболевания почек) и т.д.

Учитывая эти обстоятельства, ниже рассматриваются нефропатии и характеризуются отдельные группы типовых форм патологии почек с обязательным указанием их происхождения и механизмов развития.

ВИДЫ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ

Виды почечной патологии по их происхождению представлены на рис. 27–2.

Рис. 27–2. Виды патологии почек по происхождению.

•Первичные (наследственные, врождённые, генетически обусловленные формы).

†Аномалии развития почек (числа, формы, макро- и микроструктуры).

†Тубулопатии (с преимущественным поражением канальцев почек: почечный несахарный диабет, почечный псевдогипоальдостеронизм и др.).

†Энзимопатии эпителия канальцев (например, цистинурия, аминоацидурия).

†Нефропатии (генерализованные поражения почек: семейная нефропатия с глухотой или без глухоты, семейная почечная дистрофия и др.).

•Вторичные (приобретённые, симптоматические).

эхинококкоз, актиномикоз почек, нефротический синдром, почечная недостаточность).

1380