Патофизиология. Литвицкий. 2013

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Почечная недостаточность — синдром, развивающийся в результате значительного снижения или прекращения выделительной функции, а также нарушения других процессов в почках. Для почечной недостаточности характерны прогрессирующее увеличение содержания в крови продуктов азотистого обмена (азотемия) и нарастающие расстройства жизнедеятельности организма.

В зависимости от скорости возникновения и дальнейшего развития различают острую и хроническую почечную недостаточность.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая почечная недостаточность возникает «внезапно» и быстро прогрессирует. Это состояние потенциально обратимо. Однако, нередко острая почечная недостаточность приводит к смерти пациентов.

•Причины. Различают преренальные, ренальные и постренальные причины острой почечной недостаточности (рис. 27–10).

Острая почечная недостаточность

Рис. 27–10. Основные группы причин острой почечной недостаточности.

†Преренальные. Они обусловливают значительное снижение кровотока в почках.

1391

‡Наиболее частые причины преренальной острой почечной недостаточности: массивная кровопотеря, коллапс, шок, острая сердечная недостаточность, тромбоз почечных артерий.

‡Функции самих почек при действии указанных причин на начальных этапах острой почечной недостаточности сохранены. Однако, они не могут реализоваться главным образом в связи со значительным уменьшением тока крови в почках. В условиях их гипоперфузии снижается эффективное фильтрационное давление в клубочках, и в крови накапливаются продукты (в том числе токсичные), в норме удаляемые из организма при участии почек.

†Ренальные. Факторы этого рода оказывают прямое повреждение действия на ткань почек.

Причины.

‡Некронефроз. Наблюдается примерно у 2/3 пациентов с острой почечной недостаточностью. Часто развивается после хирургических операций на почках.

‡Острая значительная локальная или тотальная ишемия почек.

‡Нефротоксические агенты (например, четырёххлористый углерод, некоторые антибиотики, сульфаниламиды, органические растворители, НПВС, цитостатики).

‡Остро текущие патологические процессы, поражающие ткань почек: острые гломерулонефриты, васкулиты, пиелонефриты. Указанные состояния приводят к острой почечной недостаточности примерно у 20% пациентов.

†Постренальные. Обусловливают нарушение (вплоть до прекращения) оттока мочи по мочевыводящим путям.

Причины.

‡Обтурация мочевыводящих путей (почечными камнями, опухолью, инородными телами [например, длительно находящимися в мочеточниках катетерами], сгустком крови, воспалительным отёком).

‡Сдавление мочевыводящих путей (например, опухолями органов брюшной полости, увеличенной маткой, тканью аденомы простаты, асцитической жидкостью).

‡Перегиб мочеточника (например, при мигрирующих почках, избыточной длине).

•Патогенез.

Основные звенья патогенеза острой почечной недостаточности представлены на рис. 27–11.

1392

Рис. 27–11. Основные звенья патогенеза острой почечной недостаточности.

†Значительное и быстро нарастающее снижение объёма клубочковой фильтрации.

Причины.

‡Гипоперфузия клубочков в результате ишемии обеих почек преренального генеза (критическим считают уровень давления крови в афферентных артериолах в 40–60 мм рт.ст.).

‡Констрикция почечных артериол, развивающаяся в связи с гипотензией и гипоперфузией почек.

‡Микротромбоз и/или агрегация клеток крови в микрососудах почек (в наибольшей мере последнее наблюдается при различных видах шока, сопровождающегося образованием избытка факторов коагуляции крови).

†Сужение или обтурация большого числа канальцев почек.

Причины.

‡Накопление в повреждённых клетках гидрофильных Ca2+, отёк и набухание эпителия. Это уменьшает просвет канальцев.

‡Закрытие просвета канальцев клеточным детритом (в связи с повреждением и гибелью эпителия) или цилиндрами, состоящими из белка (при развитии воспаления или повышении проницаемости клубочкового фильтра), миоглобина (у пациентов с травмами мышц), Hb (у больных с гемолизом эритроцитов).

†Подавление процессов экскреции и секреции в эпителии канальцев под действием нефротоксических факторов (препаратов фосфора, солей тяжёлых металлов, фенолов, соединений мышьяка и др.). Тяжесть течения острой почечной недостаточности в значительной мере обусловлена степенью альтерации канальцев и снижения скорости клубочковой фильтрации.

†Дополнительное (к действию названных выше механизмов) повреждение клубочков, канальцев, интерстициальной ткани в связи с развитием воспалительной и иммуноаллергических реакций в ответ на прямое повреждение указанных структур. Этот механизм нередко приводит к переходу острой почечной недостаточности в хроническую.

1393

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая почечная недостаточность — состояние (синдром), развивающееся в результате нарастающей гибели и значительного уменьшения числа функционирующих нефронов и характеризующееся существенным прогрессирующим (часто необратимым) снижением функций почек.

Как правило, хроническая почечная недостаточность приводит к гибели пациентов. Клиническая манифестация хронической почечной недостаточности начинается при снижении числа нефронов до 30% от нормального. Уменьшение их количества до 15–10% сопровождается развитием уремии.

• Причины.

Как и при острой почечной недостаточности, различают преренальные, ренальные и постренальные причины (рис. 27–12).

Рис. 27–12. Основные причины хронической почечной недостаточности.

†Преренальные: хронические артериальные гипертензии, медленно прогрессирующий стеноз почечных артерий, двусторонняя эмболия артерий почек.

†Ренальные: хронические патологические процессы в почках (например, гломерулонефриты, пиелонефриты, тубулоинтерстициальные нефриты, поликистоз, тубулопатии) и хроническая патология других органов, обусловливающая вторичные поражения почек (например, СД, СКВ, диспротеинозы).

†Постренальные. Факторы, вызывающие длительное нарушение оттока мочи (закрывающие изнутри или сдавливающие снаружи мочевыводящие пути).

1394

• Патогенез.

Патогенез хронической почечной недостаточности состоит в прогрессирующем снижении (вплоть до прекращения) клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции. В основе этих процессов находится прогрессирующая гибель нефронов, замещение их соединительной тканью (т.е. развитие нефросклероза). Это и приводит к нарастающей недостаточности всех функций почек. Финальным этапом хронической почечной недостаточности является уремия.

УРЕМИЯ

Уремия — синдром, заключающийся в аутоинтоксикации организма продуктами метаболизма (нормального и нарушенного), «уремическими токсинами» и экзогенными соединениями, в норме выводящимися почками.

• Причины.

Непосредственной причиной развития уремии является почечная недостаточность (острая или хроническая).

К основным факторам повреждения тканей и органов при уремии и почечной коме относятся:

†Интоксикация организма избытком аммонийных соединений (аммиаком, производными аммония), образующихся в процессе трансформации мочевины в кишечнике.

†Токсическое действие продуктов метаболизма ароматических аминокислот: фенолов, индолов, скатолов.

†Повреждение указанными и другими агентами мембран и ферментов клеток. Это сопровождается нарушением энергетического обеспечения клеток.

†Нарастающий ацидоз. Является результатом потенцирования процесса накопления кислых валентностей, обусловленного торможением ацидо- и аммониогенеза, экскреции «кислых» соединений почками, расстройств гемодинамики (метаболический ацидоз) и газообмена в лёгких (респираторный ацидоз).

†Дисбаланс ионов и жидкости в клетках.

†Расстройства электрогенеза в возбудимых клетках, в том числе мозга и сердца. Это находится в основе потери сознания при коме, усугубления расстройств функций сердечно–сосудистой, дыхательной и других физиологических систем.

•«Уремические токсины».

†Мочевина и продукты её метаболизма, гуанидин, алифатические амины (например, диметиламин).

†При хронической почечной недостаточности наблюдается избыток ПТГ, что приводит к накоплению ионов Ca2+ в клетках. А это — в свою

1395

очередь — ведёт к разобщению окисления и фосфорилирования, дефициту АТФ и нарушениям энергозависимых процессов.

†Неадекватнуая концентрация в крови, интерстициальной жидкости и клетках микроэлементов (Mg2+, Zn2+, Cu2+, Cr2+ и других).

Уремия нередко завершается почечной комой. Как и любая другая, почечная кома характеризуется угнетением функции нервной системы и проявляется потерей сознания, гипоили арефлексией, значительными расстройствами функций органов и физиологических систем организма.

НЕФРОЛИТИАЗ

Нефролитиаз — состояние, характеризующееся образованием в ткани почек плотных конкрементов (камней) из неорганических и органических компонентов мочи. Образование конкрементов в лоханках, чашечках и мочеточниках обозначается как уролитиаз.

•Причины. Их подразделяют на эндогенные и экзогенные.

†Экзогенные: «жёсткая» питьевая вода, однообразная гиповитаминизированная пища (важное значение имеет дефицит витамина A).

†Эндогенные: инфекции (микрофлора мочевых путей, ЖКТ, половой системы и др.), нарушения обмена веществ (подагра, миеломная болезнь и др., эндокринопатии, преимущественно гиперпаратиреоз).

•Важные условия развития нефролитиаза и уролитиаза.

†Уменьшение содержания в моче солюбилизаторов (агентов, поддерживающих соли мочи в растворённом состоянии: мочевины,

креатинина, ксантина, цитратов и др.), ингибиторов кристаллизации солей (неорганического пирофосфата), комплексобразователей (Mg2+, цитратов).

†Увеличение в моче уровня агентов, запускающих процесс кристаллизации солей в моче (мукопротеинов, солей пировиноградной кислоты, коллагена, эластина, сульфаниламидов).

†Изменение рН мочи (при рН 5 осаждаются соли мочевой кислоты, при рН выше 7 — фосфат кальция, фосфорнокислый аммиак).

†Повышение в моче содержания камнеобразующих солей (в основном кальция).

†Нарушения оттока мочи.

•Механизмы.

В конкрементах всегда (или почти всегда) обнаруживаются два компонента: органический и минеральный. В связи с этим имеется две точки зрения на механизм камнеобразования. Они сформулированы в виде кристаллизационной и коллоидной теорий.

1396

†Согласно кристаллизационной теории, начало образованию камня даёт процесс кристаллизации солей. При этом в состав камня включются (случайно) и органические компоненты (фибрин, коллаген, клеточный детрит и другие).

†Авторы коллоидной теории считают, что вначале формируется органическая матрица, на которой кристаллизуются соли.

•Наиболее значимые последствия: гидронефроз с атрофией почки (почек), пиелонефрит, нефросклероз, абсцессы почек, почечная колика.

ПРОЯВЛЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

Расстройства функций почек проявляются изменением параметров крови и мочи и развитием общих нефрогенных синдромов.

ПОКАЗАТЕЛИ ИЗМЕНЕНИЯ ДИУРЕЗА, СОСТАВА МОЧИ И РИТМА

МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Эти показатели приведены на рис. 27–13.

Рис. 27–13. Проявления расстройств мочеобразования и мочевыведения.

•Изменения диуреза (количества выделяемой мочи).

†Полиурия — выделение за сутки более 2000–2500 мл мочи. Причины: увеличение клубочковой фильтрации и/или уменьшение канальцевой реабсорбции.

†Олигурия — выделение в течение суток менее 500–300 мл мочи. Обычно является следствием уменьшения фильтрации и/или увеличения реабсорбции.

†Анурия — прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Как правило, это результат значительного снижения фильтрации, что может сочетаться с увеличением реабсорбции.

•Изменения относительной плотности и состава мочи.

1397

†Гиперстенурия — увеличение плотности мочи выше нормы (более 1,029– 1,030). Как правило, является следствием увеличения реабсорбции.

†Гипостенурия — снижение плотности мочи ниже нормы (менее 1,009). Наблюдается при нарушении концентрационной функции почек.

†Изостенурия — мало меняющаяся в течение суток относительная плотность мочи. Свидетельствует об уменьшении эффективности канальцевой реабсорбции и снижения концентрационной способности почек.

†Колебания (за пределы нормы) содержания нормальных её компонентов: глюкозы, ионов, воды, азотистых соединений.

†Появление в моче отсутствующих в норме компонентов: эритроцитов (гематурия), лейкоцитов (пиурия), белка (протеинурия), аминокислот (аминоацидурия), осадка солей, цилиндров (канальцевых слепков, состоящих из белка, клеток крови, эпителия канальцев, клеточного детрита).

•Изменения ритма мочеиспускания.

†Поллакиурия — частое мочеиспускание. Причины: полиурия и/или раздражение мочевыводящих путей (при воспалении, прохождении мелких конкрементов — «песка» и др.).

†Никтурия — преимущественное мочеиспускание ночью. Причины: нарушение кровоснабжения почек, развитие аденомы простаты, поражения почек (амилоидоз) и/или мочевыводящих путей (уретрит, цистит).

ПОКАЗАТЕЛИ ИЗМЕНЕНИЯ ОБЪЁМА И СОСТАВА КРОВИ

Эти показатели представлены на рис. 27–14.

Изменение показателей объёма и состава крови

Рис. 27–14. Проявления расстройств экскреторной функции почек (изменение показателей объёма и состава крови).

•Гиперволемия (почечного генеза). Причины: снижение клубочковой фильтрации и/или увеличение канальцевой реабсорбции.

•Гиповолемия (почечного происхождения). Причины: как правило, это результат увеличения фильтрации и/или уменьшения реабсорбции.

•Азотемия (повышение уровня небелкового азота в крови). Причина:

нарушение экскреторной функции почек (при гломерулонефрите,

1398

пиелонефрите, амилоидозе). Более половины составляет азот мочевины, около 25% — аминокислоты, остальное — азот мочевой кислоты ( 4%), креатин ( 5%), креатинин ( 2,5%) и другие небелковые соединения.

•Гипопротеинемия (снижение уровня белка в крови). Причина: нарушение канальцевой реабсорбции альбуминов.

•Диспротеинемия (нарушение нормального соотношения отдельных фракций белка в крови — глобулинов, альбуминов). Причина: повышенное выделение альбуминов с мочой.

•Гиперлипопротеинемия. Одна из наиболее частых причин — нефротический синдром.

•Ацидоз. Причины: снижение эффективности ацидогенеза, аммониогенеза, ионообменного механизма Na+/K+, а также экскреция почками соединений с «кислыми» свойствами.

•При различных заболеваниях почек могут развиваться также гипер(гипо)фосфатемия, гипер(гипо)калиемия, гипер(гипо)натриемия, гипер(гипо)кальциемия, гипер(гипо)магниемия и другие изменения содержания компонентов крови.

Характер отклонений определяется конкретным заболевание почек и нарушением процессов фильтрации, реабсорбции, и секреции.

ОБЩИЕ НЕФРОГЕННЫЕ СИНДРОМЫ

Общие нефрогенные синдромы представлены на рис. 26–15.

Рис. 26–15. Проявления расстройств экскреторной функции почек (общие нефрогенные синдромы).

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение расстройств функций почек базируется на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.

•Этиотропный. Направлен на устранение (снижение степени патогенного действия) причинного фактора. С этой целью используются, например, антибиотики, сульфаниламиды, а также проводится лечение других болезней, вызвавших почечные заболевания.

•Патогенетический. Имеет целью разрыв звеньев патогенеза болезней почек.

1399

антиаллергические препараты и проводят мероприятия по «разгрузке» почек (гемодиализ, перитонеальный, гастроинтестинальный диализ).

†Наиболее эффективным способом ликвидации токсичных веществ, накапливающихся при почечной недостаточности, является гемодиализ с использованием специального прибора — искусственной почки (гемодиализатора). Первый такой прибор, использовавшийся в эксперименте на животном, был разработан в 1913 г. В 1960 г. гемодиализ впервые использован для лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью.

†Работа аппарата «искусственная почка» основана на принципе диффузии из крови в специальный диализирующий раствор через полупроницаемую мембрану небелковых соединений. Применение искусственной почки позволяет нормализовать на небольшое время ряд параметров организма и облегчить состояние пациента. Однако гемодиализ не заменяет всех почечных функций. С целью радикального устранения патологии почки (почек) используют пересадку донорского органа (трансплантация почки).

•Симптоматический. Направлен на устранение (или облегчение) вторичных страданий и последствий, вызванных патологией почек (анемии, отёков, гастритов, энтероколитов, тромбогеморрагических расстройств, артериальной гипертензии и др.).

1400