Патофизиология. Литвицкий. 2013

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Типовые формы патологии надпочечников подразделяются на две большие группы: гиперфункциональные и гипофункциональные состояния (рис. 28– 15).

гиперкортицизм гиперпродукция Гипоальдостеронизм Надпочечниковая катехоламинов недостаточность

Гиперальдостеронизм мозговым (болезнь Аддисона) веществом

Синдром/болезнь Кортикогенитальный

Иценко-Кушинга синдром

Рис. 28–15. Типовые формы патологии надпочечников.

ГИПЕРФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

•Кора надпочечников. К гиперфункциональным состояниям коры надпочечников относятся синдромы гиперальдостеронизма, гиперкортизолизма и адреногенитальный синдром.

•Мозговая часть надпочечников. Гиперкатехоламинемия, как правило, наблюдается при опухоли из хромаффинных клеток — феохромоцитоме.

ГИПОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

К гипофункциональным состояниям относится недостаточность коры надпочечников (например, болезнь Аддисона и гипоальдостеронизм).

ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ

Гиперальдостеронизм — общее название синдромов, возникающих вследствие гиперсекреции или нарушений обмена альдостерона и характеризующихся наличием отёков, асцита, гипокалиемии и реноваскулярной артериальной гипертензии.

Синдром гиперальдостеронизма может быть первичным или вторичным. В некоторых случаях развивается псевдогиперальдостеронизм.

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ

•Причины: альдостеронпродуцирующая аденома клубочковой зоны коры одного из надпочечников, первичная гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников. При этих состояниях развивается синдром Конна (около

1421

80% всех случаев первичного гиперальдостеронизма). Синдром Конна — расстройство, вызывающее чрезмерную секрецию альдостерона и характеризующееся головными болями, полиурией, слабостью, артериальной гипертензией, гипокалиемическим алкалозом, гиперволемией

ипониженной активностью ренина.

•Проявления и механизмы гиперальдостеронизма (рис. 28–16).

Гиперальдостеронизм

Гиперальдостеронемия Гипернатриемия ГипокалиемияРасстройства зрения

Рис. 28–16. Основные проявления гиперальдостеронизма.

†Высокий уровень альдостерона в крови в связи с его гиперпродукцией в клубочковой зоне коры надпочечников.

†Снижение содержания (активности) ренина и ангиотензина II в плазме крови. Является результатом подавления активности ренин-ангиотензиновой системы в условиях гиперальдостеронизма и гиперволемии, потенцирующей торможение синтеза и секреции ренина.

†Гипернатриемия и гипокалиемия вследствие активации реабсорбции Na+ и стимуляции экскреции K+ в канальцах почек в результате непосредственного влияния на них избытка альдостерона.

†Артериальная гипертензия. Развивается вследствие увеличение [Na+] в плазме крови (гиперосмия), что обусловливает цепь следующих явлений: активация осморецепторов и стимуляция секреции АДГ в задней доле гипофиза повышение реабсорбции жидкости в дистальных отделах канальцев почек, пропорциональное гиперосмии увеличение ОЦК в суженном сосудистом русле повышение сердечного выброса и увеличение АД.

†Снижение остроты зрения (иногда слепота). Механизм: нарушение кровоснабжения сетчатки глаза в связи с изменениями в её микрососудах (утолщение стенки, микроаневризмы, повышенная извитость) и расстройствами микрогемоциркуляции (замедление тока крови, ишемия, стаз).

†Нарушения функции почек: гипостенурия (из-за низкого содержания Na+ в

моче), олигурия на начальном этапе болезни (в связи с повышенной реабсорбцией Na+), полиурия и никтурия на последующих этапах заболевания, протеинурия. Указанные изменения являются результатом

1422

дистрофии эпителия почечных канальцев и гипосенситизации рецепторов эпителия канальцев почек к АДГ вследствие снижением уровня K+ в клетках.

†Расстройства нервно-мышечной возбудимости: парестезии, мышечная

слабость и гипотония, судороги, вялые (нейрогенные) параличи. Механизмы: гипернатриемия, увеличение уровня Na+ в миоцитах и нервных клетках, гипокалиемия, дефицит K+ в клетках, алкалоз. Указанные отклонения приводят к нарушениям электрогенеза и дистрофическим изменениям.

альдостерона обоими надпочечниками. Наиболее часто к этому приводят сердечная недостаточность, нефроз (с гипоальбуминемией), сопровождающиеся ишемией почечной ткани гломерулонефрит, гидронефроз, нефросклероз, цирроз печени, полиурия.

•Последствия. Названные и другие состояния приводят к стимуляции синтеза ренина и избыточному образованию ангиотензина (в отличие от первичного гиперальдостеронизма!).

•Проявления вторичного гиперальдостеронизма и их механизмы: высокий уровень альдостерона в крови, повышенная активность ренина плазмы крови. Другие проявления аналогичны тем, которые наблюдаются при первичном альдостеронизме.

ГИПЕРКОРТИЗОЛИЗМ

Синдромы гиперкортизолизма (гиперкортицизма) возникают в результате существенного увеличения уровня глюкокортикоидов (в первую очередь — кортизола) в крови.

•Виды и причины гиперкортицизма.

†Синдром Иценко-Кушинга. Характеризуется высоким уровнем кортизола в крови при низком содержании в ней АКТГ. Обусловлен гиперпродукцией глюкокортикоидов в пучковой зоне коры надпочечников. Характеристика синдрома Иценко-Кушинга приводится в статье «Синдром Иценко-Кушинга» приложения «Миниэнциклопедия».

†Болезнь Иценко-Кушинга. Характеризуется высоким содержанием в крови и АКТГ, и глюкокортикоидов (см. статью «Болезнь Иценко-Кушинга» приложения «Миниэнциклопедия»).

†Синдромы эктопической (гетеротопной) гиперсекреции АКТГ (см. статьи «Синдром паранеопластический эндокринный» и «Аденоматоз семейный полиэндокринный» в приложении «Миниэнциклопедия»).

1423

†Ятрогенный синдром Иценко-Кушинга. Развивается при длительном введении в организм препаратов глюкокортикоидов с лечебной целью. При этом, как правило, наблюдается гипотрофия коркового вещества обоих надпочечников.

•Основные проявления гиперкортицизма приведены на рис. 28–17.

Рис. 28–17. Основные проявления гиперальдостеронизма. *Частота проявления

(средняя арифметическая) в%.

†Артериальная гипертензия. Выявляется в среднем у 75% пациентов с гиперкортизолизмом. Причины: сосудистые и другие эффекты кортизола (включая задержку натрия), увеличение выработки альдостерона в клубочковой зоне коры надпочечника и его уровня в крови (наблюдается при опухолях, гипертрофии и гиперплазии коры надпочечников с поражением клубочковой и пучковой его зон).

†Кушингоидная внешность. Наблюдается не менее чем у 85–90% пациентов. При избыточном образования жира происходит его перераспределение с накоплением в области шеи («бизоний горб»), живота и груди при уменьшении жира на конечностях. Лицо при этом приобретает округлую — «лунообразную» форму.

†Мышечная слабость, гиподинамия. Наблюдаются более чем у 80% пациентов.

‡Причины: гипокалиемия, уменьшение внутриклеточного [K+] и увеличение внутриклеточного [Na+], снижение содержания глюкозы в мышечных волокнах (обусловлено контринсулярным эффектом избытка кортизола), дистрофические изменения скелетных мышц.

‡Механизмы: нарушения электрогенеза, расстройства механизмов электромеханического сопряжения (ведут к нарушениям контрактильной функции).

†Остеопороз. Выявляется почти у 75% больных. Обусловлен повышенным метаболизмом кости и ингибирующим эффектом кортизола на синтез коллагена и всасывание кальция. Механизмы: увеличение катаболизма

1424

белков костной ткани, торможение протеосинтеза в костях, нарушения фиксации Ca2+ белковой матрицей кости.

†Гипергликемия и нередко — СД. Выявляются соответственно примерно у 75 и 20% пациентов с гиперкортизолизмом. Причина: контринсулярные эффекты избытка кортизола.

†Наличие красно-багровых или фиолетовых «полос растяжения» — стрий на коже (чаще на животе, плечах, бедрах, молочных железах). Наблюдается более чем у половины пациентов.

Механизмы.

‡Активация катаболизма белков и угнетение протеосинтеза в коже. Это ведёт к дефициту в коже коллагена, эластина и других белков, формирующих структуры кожи.

‡Просвечивание в области стрий микрососудов подкожной клетчатки. Багровый или фиолетовый цвет стрий обусловлен застоем венозной крови в микрососудах клетчатки.

†Снижение противоинфекционной устойчивости организма. У пациентов с гиперкортизолизмом часто развиваются инфП: пиелонефриты, циститы, гнойничковые поражения кожи, трахеобронхиты и др. Причина: иммунодепрессия, вызванная избытком глюкокортикоидов.

АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Адреногенитальный синдром — патологическое состояние, обусловленное дисфункцией коры надпочечников (чрезмерная секреция андрогенов) и проявляющееся признаками вирилизации. Практически все случаи адреногенитального синдрома — врождённые (см. статью «Синдром адреногенитальный» в приложении «Миниэнциклопедия»).

Синдром обусловлен недостаточностью одного из ферментов, необходимых для синтеза кортизола. Дефицит кортизола стимулирует выработку АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников и избыточной продукции АКТГзависимых стероидов, синтез которых при данной недостаточности фермента не нарушен (в основном, надпочечниковых андрогенов — дегидроэпиандростерона, андростендиона и тестостерона).

ВИДЫ

Виды адреногенитального синдрома представлены на рис. 28–18.

1425

Кортикогенитальный синдром

Врождённый: Приобретённый

простой вирилизм, (неосложнённый) осложнённый

вирилизм артериальной гипертензией

вирилизм, осложнённый артериальной гипотензией

Рис. 28–18. Виды кортикогенитального синдрома.

•Врождённый адреногенитальный синдром. Встречается в 95% случаев гиперплазии надпочечников.

†Клинические варианты.

‡Вирильная форма — простая (неосложнённая) вирилизирующая форма.

‡Сольтеряющая форма — вирилизм с гипотензивным синдромом.

‡Гипертензивная форма — вирилизм с гипертензивным синдромом.

†Причины и механизмы (см. в статьях «Синдром адреногенитальный» и «Недостаточность ферментов» приложения «Справочник терминов»).

•Приобретённый адреногенитальный синдром.

†Причина: андростерома — доброкачественная или злокачественная опухоль, развившаяся из аденоцитов сетчатой зоны коры надпочечника. Такие опухоли синтезируют избыточное количество андрогенов. Андростерома может развиться в любом возрасте.

†Проявления приобретённого адреногенитального синдрома могут отличаться от врождённых форм нормальным или незначительным повышением содержания в крови АКТГ.

ПРОЯВЛЕНИЯ

Проявления адреногенитального синдрома представлены на рис. 28–19.

1426

Повышение содержания андрогенов в крови и/или чувствительности к ним

Макросомия Маскулинизация

Рис. 28–19. Основные проявления кортикогенитального синдрома.

•Общие проявления.

†Врождённая вирилизация наружных половых органов у девочек (пенисообразный клитор, мошонкообразные большие половые губы). Внутренние половые органы под влиянием андрогенов не меняются: матка и яичники развиваются, как правило, в соответствии с возрастной нормой. Этот признак обозначают также как женский псевдогермафродитизм, или вирилизм по гетеросексуальному типу. Причина: избыток в организме андрогенов, вызывающих маскулинизацию наружных гениталий.

†Макросомия (увеличенные вес и рост новорождённых). Наблюдается как у девочек, так и у мальчиков. В первые годы жизни больные дети растут быстрее, чем их сверстники. Однако, в 12–14 лет происходит прекращение эпифизарного роста трубчатых костей и такие дети остаются низкорослыми, непропорционального телосложения, с сильно развитой мускулатурой. Причина: анаболическое действие избытка андрогенов.

†Гирсутизм — рост волос на теле по мужскому типу — ранний признак вирилизма (он может появиться в возрасте 2–5 лет) в виде избыточного оволосения: на лице (усы, борода), лобке, в подмышечных впадинах, на груди, спине, конечностях. Причина: гиперпродукция андрогенов и реализация их эффектов.

†Маскулинизация — развитие мужских вторичных половых признаков у индивидов генетически женского пола. Это проявляется атрофией (гипотрофией) молочных желёз и матки, различными нарушениями менструального цикла или отсутствием менструаций, телосложением по мужскому типу, низким голосом, изменением поведения (по «мужскому типу»: появление властолюбия, стремления к лидерству, увлечение техникой, мужскими видами развлечений и т.п.). Причина: высокий уровень андрогенов в крови и их действие на ткани и клетки — мишени.

†Раннее ложное половое созревание мальчиков по изосексуальному типу. Проявляется преждевременным формированием вторичных половых признаков и наружных половых органов, сохранением темпа развития половых желёз, свойственного данному возрасту (отсутствие сперматогенеза) и изменением телосложения (низкий рост, сильно развитая мускулатура, короткие мускулистые ноги — феномен «ребёнок– Геркулес»).

1427

• Проявления, свойственные сольтеряющей форме.

Артериальная гипотензия — стойкое снижение АД ниже нормы. Нередко отмечаются коллапсы. Причины: гипонатриемия, гиперкалиемия, гиповолемия, гипогидратация организма вследствие дефицита альдостерона и его эффектов по регуляции водно-солевого обмена.

• Проявления, характерные для гипертензивной формы.

Артериальная гипертензия — стойкое увеличение АД выше нормы. Причина: избыток в крови минералокортикоида 11-дезоксикортикостерона при недостаточности 11-гидроксилазы.

ГИПЕРКАТЕХОЛАМИНЕМИЯ

Гиперкатехоламинемия наблюдается при опухолях из хромаффинных клеток — феохромоцитомах, развивающихся как изолировано, так и при некоторых формах семейного полиэндокринного аденоматоза (см. статьи «Феохромоцитома» и «Аденоматоз семейный полиэндокринный» в приложении «Справочник терминов»).

Проявления гиперкатехоламинемии рассмотрены в разделе «Артериальная гипертензия при эндокринопатиях надпочечников» и представлены на рис. 28– 20.

Гиперкатехоламинемия

Рис. 28–20. Основные проявления гиперкатехоламинемии при феохромоцитоме.

НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Гипофункциональные состояния надпочечников обозначают как «надпочечниковая недостаточность».

ВИДЫ

Виды надпочечниковой недостаточности приведены на рис. 28–21.

1428

Надпочечниковая недостаточность

По уровню первичного дефекта нейроэндокринной системы:

Рис. 28–21. Виды надпочечниковой недостаточности.

Среди множества состояний, сопровождающихся надпочечниковой недостаточностью, наибольшее клиническое значение имеют болезнь

Аддисона, надпочечниковый криз, синдром Уотерхауса-Фридерихсен,

адренолейкодистрофия (сочетанием лейкодистрофии и болезни Аддисона), аутоиммунный полигландулярный синдром и гипоальдостеронизм.

БОЛЕЗНЬ АДДИСОНА

Болезнь Аддисона — хроническая первичная недостаточность коры надпочечников, возникает при двустороннем поражении надпочечников, приводящем к их недостаточности, т.е. уменьшению (или прекращению) секреции глюкокортикоидов и минералокортикоидов. В 80% случаев причина заболевания — аутоагрессивный процесс, за ним по частоте следует туберкулёз. Как синдром, хроническая недостаточность коры надпочечников присутствует при множестве наследуемых заболеваний. Характеристика заболевания приведена в статье «Болезнь Аддисона» в приложении «Миниэнциклопедия».

Различают первичную, вторичную и ятрогенную формы болезни Аддисона.

•Первичная форма (железистая, надпочечниковая) болезни Аддисона обусловлена поражением надпочечников, сопровождающимся гибелью его клеток (преимущественно коркового вещества) и дефицитом кортикостероидов. Причины первичной формы болезни Аддисона изложены в статье «Болезнь Аддисона» (приложение «Миниэнциклопедия») и приведены на рис. 28–22.

1429

Рис. 28–22. Основные причины хронической тотальной недостаточности надпочечников.

•Вторичная форма (центрогенная, гипоталамо-гипофизарная) форма вызвана центрогенными расстройствами в системе нейроэндокринной регуляции — поражением гипоталамуса и/или гипофиза. Это сопровождается дефицитом кортиколиберина и/или АКТГ.

•Ятрогенная форма болезни Аддисона является следствием прекращения введения в организм кортикостероидов после длительного их применения с лечебной целью. Развивающееся при этом состояние обозначают как «синдром отмены кортикостероидов» или ятрогенная надпочечниковая недостаточность. Обусловлена продолжительным угнетением функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и атрофией коры надпочечников. Главным провоцирующим фактором ятрогенной надпочечниковой недостаточности является стресс, особенно затянувшийся.

Проявления ятрогенной формы болезни Аддисона представлены на рис. 28– 23.

Дефицит гормонов надпочечников и/или чувствительности клеток к ним

Рис. 28–23. Основные проявления хронической надпочечниковой недостаточности.

† Мышечная слабость, утомляемость. Механизмы.

1430