17. Бронхиальная астма: определение, факторы риска, классификация, диагностика.

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся гиперреактивностью бронхов и бронхиальной обструкцией (часто обратима либо спонтанно, либо при влиянии лечения).

Факторы риска:

- генетическая предрасположенность

- гормональные нарушения (глюкокортикоидная недостаточность, дисбаланс эстрогены-прогестероны)

- гиперчувствительность, воздействие аллергенов

- респираторная инфекция

- загрязнение воздуха

- курение

- стресс

- лекарственные средства (неселективные бета-адреноблокаторы, НПВП и др.)

- физическая нагрузка

- профессиональная деятельность

Классификация

По этиологии:

Клинические формы

По степени тяжести

• Атопическая (аллергическая)

• Эндогенная

• Аспириновая

(нарушение метаболизма арахидоновой кислоты)

Триада Фернана-Видаля = полипозный риносинусит + приступы удушья + непереносимость НПВП

• Профессиональная

• Постнагрузочный бронхоспазм

• Кашлевой вариант течения БА

• Тяжелая БА

• Стероидозависимая БА

• БА у пожилых

+ Экзогенная: более легкая, наступает ремиссия после прекращения контакта с аллергеном

+ Эндогенная: более тяжелая, на фоне хронического обструктивного бронхита, быстрее развивается эмфизема лёгких

1 степень: интермиттирующая БА (лёгкая, эпизодическая)

- кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю

- ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц

-норм/близкие к норм ОФВ1 или ПСВ (≥80%) в период между обострениями. Суточный разброс <20%

- потребность в бета2-агонистах короткого действия < 3 раз в неделю

2 степень: лёгкая персистирующая БА

- симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

- ночные симптомы чаще 2 раз в месяц

- возможно снижение физической активности, нарушение сна

- ОФВ1 или ПСВ ≤ 80% от должного. Суточный разброс 20-30%

3 степень: персистирующая БА средней тяжести

- ежедневные симптомы

- ночные симптомы чаще 1 раза в неделю

- ограничение физической активности, нарушение сна

- ежедневное использование бета2-агонистов

- ОФВ1 и ПСВ 60-80% от должного. Суточный разброс > 30%.

По Федосееву:

• Дисгормональный тип (ф-ии коры надпочечников, дизовариальные нарушения)

• Нервно-психический

• Холинергический (активность парасимп. отдела ВНС)

• Аутоиммунный (сенсибилизация к АГ лёгочной ткани)

4 степень: тяжелая персистирующая БА

- ежедневные симптомы

- ночные симптомы

- частые обострения, ограничения физической активности

- ОСВ1 и ПСВ ≤ 60 % от должного. Суточный разброс > 30%.

По степени контроля

Параметры

Контролируемая

Частично контролируемая

Неконтролируемая

Дневные симптомы

Нет/

не более 2 раз в неделю

> 2 раз в неделю

3 показателя частичного контроля и более в любую неделю (???)

Ночные

Нет

Любые

…

активности

нет

Любые

…

Бета2-агонисты

Нет/

не более 2 раз в неделю

> 2 раз в неделю

…

Лёгочная ф-я

норма

ОФВ1 или ПСВ <80% от наилучшего для пациента

...

Обострения

нет

≥ 1 в год

1 в течение любой недели

Диагностика бронхиальной астмы

Клиника

• Приступ часто начинается с продормальных явлений (аура):

  • Сухой приступообразный кашель

  • Першение по ходу гортани

  • Реже – ринорея

  • Сдавление, тяжесть в грудной клетке

• Удушье экспираторного характера

• Мокрота в начале приступа не откашливается, к концу приступа – светлая вязкая мокрота

• Выраженная положительная реакция на бета2-агонисты или М-холинолитики и ксантиновые препараты – прирост ОСВ1 или ПСВ на 15% и более

Осмотр

• Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры

• Грудная клетка может быть увеличена в объёме, межреберья расширены

• Пальпаторно определяется ослабленное голосовое дрожание

• По данным перкуссии: коробочный перкуторный звук, нижние границы лёгких смещены вниз, резко ограничена подвижность нижнего края

• Аускультация: жесткое дыхание, выдох длиннее вдоха в 3-4 раза, сухие свистящие хрипы (бронхоспазм) могут быть слышны на расстоянии (дистанционные).

Лаб.-инстр.

диагностика

• ОАК:

- эозинофилия у 60-70%

• Анализ мокроты:

- эозинофилия

- спирали Куршмана (нити муцина)

- кристаллы Шарко-Лейдена (из распавшихся лейкоцитов)

• Рентген: во время приступа - признаки вздутия лёгких

- повышенная прозрачность

- расширение межрёберных промежутков

- низкое стояние диафрагмы

- у больных эндогенной астмой: признаки хронического бронхита, эмфиземы лёгких, пневмосклероза

• С пирометрия:

- обструктивный тип нарушения вентиляции лёгких

- бронходилатационный тест для определения обратимости бронхиальной обструкции

• Пикфлуометрия:

- ПСВ < 80% от должной

- вариабельность (разница между утренней и вечерней ПСВ) >20%

• Специфическая диагностика: выявление аллергена

- кожные скарификационные тесты

- элиминационные тесты

- провокационные ингаляционные тесты (ОСВ1 на 15% и более)

- выявление специфических Ig к аллергенам