18. Хобл: факторы риска, патогенез, классификация, диагностика. Спирометрия. Основные типы нарушения функции внешнего дыхания.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – первичное хроническое неспецифическое воспалительное заболевание, поражающее преимущественно дистальный отдел бронхиального дерева.

Факторы риска:

Экзогенные:

- активное курение!

- пассивное курение

- профессиональные вредности (кадмий, кремний)

- загрязнение окружающего воздуха

- вирусные и бактериальные инфекции

Эндогенные:

- дефицит альфа1-антитрипсина

- бронхиальная гиперреактивность

- отягощенная наследственность

- генетическая предрасположенность

Патогенез: повреждающий фактор действует на лёгкие, вызывая воспаление => нейтрофилёз, выделение медиаторов, протеаз, кислородных радикалов. Воспаление приводит к гипертрофии трахеобронхиальных желез, гипер- и метаплазии бокаловидных клеток, подслизистых желёз => секреция слизи, её вязкость. числа клеток мерцательного эпителия затрудняет эвакуацию слизи (мукоцилиарная недостаточность). Инактивируются ингибиторы протеаз => эластаза разрушает стенки альвеол => эмфизема.

Классификация

Стадия 1: лёгкая

- кашель, мокрота

- нарушение дыхания по обструктивному типу

- ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

- ОФВ1 > 80%

Стадия 2: средней тяжести

- кашель, мокрота + одышка при нагрузке

- периодические обострения

- ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

- 50% < ОФВ1 < 80%

Стадия 3: тяжелая

- одышка при небольшой нагрузке и в покое

- частые обострения

- ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

- 30% < ОФВ1 < 50%

Стадия 4: крайне тяжелая

- одышка в покое

- частые обострения с угрозой для жизни

- ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

- ОФВ1 < 30%

- развитие хронического лёгочного сердца с декомпенсацией

Диагностика ХОБЛ

Клин. прояв.

• Кашель преимущественно утренний с выделением слизистой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты, усиливается в холодное и сырое время и в периоды инфекционных обострений

• Бронхообструктивный синдром: одышка при физической нагрузке с усилением под влиянием раздражителей, малопродуктивный кашель, удлинение фазы выдоха

• Болезнь имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и хроническое лёгочное сердце

Осмотр

• Изменения ГК могут отсутствовать, а может быть эмфизематозная ГК, при хронической дыхательной недостаточности – в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура

• При пальпации голосовое дрожание без изменений, ослаблено (эмфизема) или усилено (пневмосклероз), ригидность ГК,

• Положительный венный пульс и набухание шейных вен при декомпенсации ХЛС

• Патологическая правожелудочковая пульсация в эпигастрии при ГПЖ

• «Парадоксальное дыхание» при жизнеугрожающей дыхательной недостаточности

• Перкуссия: ясный легочный, коробочный (эмфизема) или притупленный (пневмосклероз) звук

• Аускультация: жёсткое или саккадированное дыхание, при эмфиземе ослабленное

• Сухие свистящие хрипы преимущественно на выдохе, при лёгочной гипертензии – акцент и расщепление 2 тона над ЛА

Лаб.-инстр. диагн.

• ОАК: СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево; эритроцитов, Hb и Ht (>55) – плеторический синдром при ХДН

• Бх анализ крови: C-реактивного белка

• Общий анализ мокроты: гнойная или слизисто-гнойная, нейтрофильный характер воспаления, микрофлора

• Спирометрия, пикфлуометрия: обструктивный или смешанный типы нарушения ФВД

• Пульсоксиметрия: нарушение оксигенации крови (SpO2<95%)

• Исследование КОС и газового состава артериальной крови микрометодом Аструпа: при SpO2 < 92% гипоксемия, респираторный алкалоз или ацидоз, гипокапния или гиперкапния

• Рентген: «капельное сердце», диффузный сетчатый пневмосклероз, деформация лёгочного рисунка

+ Фибробронхоскопия + бронхография при подозрении на вторичные бронхоэктазы

Основные типы нарушения функции внешнего дыхания

Спирометрия – неинвазивный метод измерения воздушных потоков и объёмов.

ЖЕЛ – жизненная ёмкость лёгких (= дыхательный объём (ДО) + резервный объём вдоха + резервный объём выдоха)

ОЕЛ – общая ёмкость лёгких ( = ЖЕЛ + ООЛ)

ООЛ - остаточный объём лёгкого (оставшийся объём воздуха в лёгких после max выдоха)

ФЖЕЛ – форсированная жизненная ёмкость лёгких (max объём воздуха, который можно выдохнуть после max вдоха)

ОФВ1 – объём форсированного выдоха за 1 с

ОФВ1/ЖЕЛ – индекс Тиффно

ОФВ1/ФЖЕЛ – индекс Генслера

Обструктивный тип

Рестриктивный тип

Смешанный тип

Повышенное сопротивление потоку воздуха в бронхиальном дереве за счёт :

- бронхоспазма

- отёка слизистой

- вязкого секрета в просвете

- утолщения бронхиальной стенки

Уменьшение способности лёгких к изменениям объёма при:

- пневмонии

- альвеолитах

- альвеолярном отёке лёгких

- пневмосклерозе

- ателектазе лёгкого

- резекции части лёгкого

Комбинированные изменения лёгких и воздухопроводящих путей, проявляющиеся одновременно в обструкции и рестрикции

Показатели

- ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

за счёт ОФВ1 на фоне малоизмененной ФЖЕЛ

(ФЖЕЛ на поздних стадиях ХОБЛ)

- ОФВ1, ПСВ < 80% от должного

- ООЛ в структуре ОЕЛ

- кривая графика поток-объём более вогнутая, медленный подъём кривой графика объем-время

Показатели

- ЖЕЛ и её составляющих

- ОФВ1/ФЖЕЛ > 70%

- ОФВ1 < 80% от должного

- ФЖЕЛ < 80% от должного

- кривая потока похожа на нормальную кривую, но значительно уменьшена

Показатели

- ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

- ОФВ1 < 80% от должного

- ФЖЕЛ < 80% от должного