Судебно-медицинская травматология

Г Л А В А III

ПРИЖИЗНЕННЫЕ И ПОСМЕРТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

В судебно-медицинской практике нередко встречаются слу­ чаи, когда в интересах следствия и суда необходимо решать вопрос, связанный с дифференциальной диагностикой прижиз­ ненных и посмертных повреждений. По характеру прижизнен­ ных повреждений возможно не только определять механизм их причинения, но и устанавливать происхождение поврежде­ ний, что важно органам правосудия в восстановлении истины происшествия. Анализ особенностей посмертных повреждении позволяет устанавливать причину их возникновения.

В части случаев отличить прижизненные повреждения от посмертных не представляет большого труда. Однако если по­ вреждения нанесены незадолго до смерти — в период умира­ ния или же в ближайшие сроки после наступления смерти, то решение этого вопроса представляет большие трудности, а иногда оказывается невозможным.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЖИЗНЕННЫХ И ПОСМЕРТНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Прижизненные повреждения делятся на:

1.Повреждения, нанесенные за сутки и более до наступле­ ния смерти.

2.Повреждения, нанесенные за несколько часов до наступ­ ления смерти.

3.Повреждения, нанесенные в пределах часа до наступле­ ния смерти.

4.Повреждения, нанесенные за несколько минут до наступ­ ления смерти.

5.Повреждения, нанесенные в период умирания (атональ­ ном, клинической смерти).

6.Повреждения при оказании экстренной медицинской по­ мощи и при реанимационных манипуляциях.

Посмертные повреждения:

Случайные п о с м е р т н ы е п о в р е ж д е н и я :

а) повреждения, причиняемые на месте обнаружения трупа, при его транспортировке и при некоторых других обстоятель­ ствах;

б) повреждения насекомыми и животными. Умышленные п о с м е р т н ы е п о в р е ж д е н и я :

а) повреждения как следствие судебно-медицинского иссле­ дования трупа;

б) повреждения, связанные с искусственной консервацией трупа;

31

в) повреждения, связанные со взятием трупной крови, тка­ ней и органов;

г) инсценировка другого вида смерти; д) расчленение трупа.

Повреждения, нанесенные за несколько дней до наступле­ ния смерти, имеют макроскопически выраженные показатели ответной реакции организма. К ним относятся незажившие раны, раны, заживающие под струпом или гранулирующиеся с выделением экссудата, ссадины под корочкой или выраженная припухлость с покраснением в области

рти, также имеют выраженную прижизненную реакцию. Однако диагностика ее возможна с использованием микроско­ пического метода исследования. При давности повреждений в несколько десятков минут признаки реактивного воспаления выражены умеренно и определяются лабораторными метода­ ми. Повреждения, нанесенные за несколько минут до наступ­ ления смерти, характеризуются слабо выраженными призна­ ками, указывающими на прижизненное их происхождение и могут не отличаться от повреждений, причиненных непосред­ ственно после смерти.

В периоде умирания могут возникать повреждения, если травмирование продолжалось в этом периоде. Например, при повешении в стадии экспираторной одышки, которая, как пра­ вило, сопровождается резко выраженными судорожными дви­ жениями тела, могут образоваться ссадины, кровоподтеки, ра­ ны, если тело располагается вблизи от стены, ствола дерева и др. Такие же повреждения могут образоваться при падении с высоты или с высоты собственного роста, например в результа­ те внезапного прекращения сердечной деятельности (разрыв аорты, аневризмы сердца, тромбоз и эмболия венечных арте­ рий, инфаркт миокарда и др.).

При оказании экстренной медицинской помощи наносят «повреждения» во время инъекций, срочной трахеотомии и др. В процессе реанимации, проводимой в состоянии клинической смерти, нередко возникают ссадины и кровоподтеки на пред­ плечьях, передней и боковых поверхностях груди, иногда от­ мечаются переломы ребер и другие повреждения.

Посмертные повреждения. Случайные посмертные повреж­ дения могут возникнуть при ряде обстоятельств, например причиняться частями водного транспорта, баграми при поис­ ках затонувших тел, при трении тела или его ударах о каме­ нистое дно быстротекущих рек. Посмертные повреждения мо­ гут наблюдаться при грубой транспортировке трупов, небреж­ ном их раздевании и т. д. Случайные повреждения могут об­ разоваться и при вскрытии трупов. Например, при недостаточ­ но полном распиле свода черепа, в момент отделения черепной

32

коробки иногда возникают дополнительные трещины, а при извлечении органов грудной полости — переломы ребер, осо­ бенно у трупов лиц преклонного возраста.

Посмертные повреждения могут причиняться насекомыми, например тараканами, с последующим образованием «перга­ ментных пятен». Значительные повреждения причиняются гры­ зунами, хищными животными, некоторыми видами рыб, рака­ ми и др.

Посмертные повреждения наносятся во всех случаях при судебно-медицинских исследованиях трупов, а также при взя­ тии органов и тканей с целью их трансплантации. В соответст­ вии с установленными правилами они должны быть целесооб­ разными и осуществляться по определенному плану. Необхо­ димо стремиться производить разрезы тела таким образом, чтобы не причинять дополнительные повреждения уже име­ ющимся. В случае невозможности соблюдения этого условия необходимо предварительно тщательно описать имеющиеся повреждения и только после этого производить разрезы для детального изучения особенностей исследуемых тканей или ор­ ганов.

При искусственной консервации трупа возникает необходи­ мость производить дополнительные разрезы для обнажения крупных кровеносных сосудов, в которые вводят консервирую­ щую жидкость.

Повреждения, связанные со взятием трупной крови, могут быть в виде ран, чаще в области шеи, локтевого сгиба, пахо­ вых областей. В последние годы значительно расширилось ис­ пользование различных тканей и органов, изъятых из трупов, для трансплантации. Трупы, из которых наиболее щелесообразно изымать ткани и органы, как правило, являются объек­ тами судебно-медицинской экспертизы. В связи с этим изъя­ тие органов и тканей следует производить с участием судебномедицинского эксперта и составлением надлежащего докумен­ та. Для обеспечения нужд здравоохранения и развития науки с одновременным соблюдением требований закона и интере­ сов судебно-следственных органов между клиницистами и су­ дебно-медицинскими экспертами должны быть определенные взаимоотношения, регламентируемые приказом министра здравоохранения СССР за № 600 от 2 августа 1966 г. о пере­ садке органов и тканей в лечебной практике. Одним из важ­ ных моментов является констатация смерти, которая осуще­ ствляется не менее чем тремя врачами с составлением специ­ ального протокола. При судебно-медицинском исследовании трупа, из которого взята кровь, изъяты органы и ткани, на­ блюдается выраженное малокровие кожных покровов, тканей и органов, наличие повреждений, связанных с посмертными манипуляциями по изъятию тканей и органов. Повреждения, причиненные при этих действиях, подлежат тщательному опи-

санию в специальном протоколе для ориентации судебно-ме­ дицинского эксперта при дальнейшем проведении экспертизы.

Встречаются случаи, когда преступник, убив человека, про­ должает наносить ему повреждения. При таких обстоятельст­ вах различить прижизненное повреждение от посмертного' крайне затруднительно. Если посмертные повреждения были нанесены не сразу, а спустя некоторое время после смерти, то их установление не представляет особых затруднений и осу­ ществляется обычными методами.

Не является редкостью, когда с целью сокрытия преступле­ ния трупу наносят повреждения для инсценировки несчастного случая или самоубийства, например труп помещают на рель­ сы, симулируя несчастный случай в результате железнодорож­ ной травмы, или наносят огнестрельное повреждение с учетом типичной локализации входного отверстия, характерного для самоубийства, или труп подвешивают в петле, инсценируя са­ моповешение, и т. д. Если инсценировка несчастного случая или самоубийства производится сразу после совершенного пре­ ступления, то решение вопроса о прижизненном или посмерт­ ном происхождении повреждения всегда затруднительно.

Дифференцирование прижизненных повреждений от посмерт­ ных. Трудности решения этого вопроса связаны прежде всего с переживаемостью тканей и органов после остановки сердца. Как известно, ткани и органы способны к переживанию на про­ тяжении значительного времени после наступления смерти. Так, например, полная жизнеспособность и пригодность для трансплантации сохраняется у костного мозга и кровеносных сосудов до 6 ч, у кожи и костной ткани до 18 ч, а у хряща до 24 ч. Некоторые ткани и органы удается сохранить в искусст­ венной среде неограниченно долгое время. Переживающие ткани, сохраняя свою жизнеспособность, могут реагировать на травму, как живые.

Артериальное давление при наступлении смерти не всегда падает до нуля. Посмертное передвижение крови обусловлено не только силой тяжести, капиллярностью, но и трупным око­ ченением мышечного слоя сосудистых стенок и скелетных мышц. В связи с этим возможно передвижение крови в арте­ риях до 80 мин, в венах от 1 до 2 ч и в капиллярах до 4 ч. Этим и объясняется, что при нанесении повреждений сразу же после смерти могут возникать кровоизлияния, по внешнему виду не отличающиеся от прижизненных.

Учитывая практическую важность решения вопроса о при­ жизненном или посмертном происхождении механических по­ вреждений, судебно-медицинские эксперты давно пытаются объективизировать методы исследования.

При наружном и внутреннем исследовании трупа характер­ ными признаками прижизненных повреждений считают крово­ течение и свертывание вытекающей крови, реактивно-воспали-

34

Рис. 2. Регионарный лимфатический узел: расширение синусов, кровенапол­ нение, «сетчатая» структура. Х24.5.

Рис. 3. Отдаленный лифматический узел: обычное строение. Х24.5.

Исследована и реакция со стороны регионарных лимфати­ ческих узлов. Полагают, что повышенное кровенаполнение и кровоизлияния в лимфатические узлы, особенно на стороне повреждений, указывают на прижизненное их происхождение (рис. 2 и 3). Исследования с использованием электронной ми­ кроскопии показывают, что набухание, повышенное кровена­ полнение, кровоизлияния и эритрофагия в регионарных лим­ фатических узлах на стороне травмы при отсутствии таких из-

36

менений в других лимфатических узлах с достоверностью сви­ детельствуют о прижизненности травмы (рис. 4, а и б).

В настоящее время для установления прижизненности по­ вреждений шире применяются гистохимические методы иссле­ дования. Они дают возможность выявить функциональные из­ менения на самых ранних этапах и помогают точнее опреде­ лять время нанесения повреждений. Изменения в области при­ жизненного повреждения удается диагностировать в 4—8 раз раньше, чем с помощью обычных гистологических методик.

Однако при этом необходимо учитывать явления аутолиза (свойство биологических объектов разлагать гидролитическим путем собственные структуры разного уровня). Под влиянием травмы рН тканей быстро сдвигается в кислую сторону вслед­ ствие прекращения аэробных окислительных процессов и уси­ ления гликолиза, активность катепсинов резко усиливается, распад белков погибших клеток повышается и происходит самопереваривание клеток. Последовательность развития ау­ толиза нельзя рассматривать изолированно в отрыве от при­ чины возникновения. «Патологический» аутолиз может возни­ кать в организме при различных патологических процессах, как составная часть другого процесса или болезни. Таким об­ разом, аутолиз представляет собой закономерный процесс, ко­ торый может выходить за пределы физиологического и участ­ вовать как в развитии патологических процессов, так и в лик­ видации их последствий.

Гистохимическим методом изучалась активность ферментов кожи из области прижизненных и посмертных повреждений. В прижизненных ранах были обнаружены две зоны активнос­ ти ферментов: центральная и периферическая. В центральной зоне идет снижение активности ферментов, вызванное некро­ зом ткани, в периферической — наблюдается быстрое возра­ стание ферментативной активности. Так, было замечено, что в коже прижизненных ран повышалась активность кислой и щелочной фосфатаз, сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы. В области повреждений изучалась также активность та­ ких ферментов, как неспецифические эстеразы, трансферазы, аминопептидазы; серотонина и свободного гистамина. Гисто­ химический метод исследования активности ферментов позво­ ляет определять изменения в тканях уже через 5 мин после нанесения прижизненного повреждения и является перспек­ тивным для судебно-медицинских целей. Однако с этим мож­ но согласиться только частично. В любом случае следует про­ являть большую осторожность в оценке результатов, учитывая не только влияние посмертного процесса, но и возможные методические погрешности (качество реактивов, соблюдение рН и температурных условий, необходимость контрольной ок­ раски и др.). В посмертных ранах изменений активности фер­ ментов не отмечается.

37

Впоследнее время вновь привлекли внимание исследования по изучению изменений в путях микроциркуляции при механи-

Рческих повреждениях. Так, при черепно-мозговой травме изу­ чалась сеть микроциркуляции в мягких оболочках головного мозга. При наступлении острой смерти (до 30 мин) сеть микро­ циркуляции в зоне удара оказывается обедненной, многие со­ суды спастически сокращены. Через несколько часов, наряду

саналогичными изменениями сосудисто-капиллярной сети, на­ блюдается паралитическое расширение сосудов с прерывис­ тым заполнением их контрастом; появляются дистонические изменения и в периферических сосудах.

Вприжизненных ссадинах и ранах отмечено изменение бел­ ковых фракций. Методом электрофореза на бумаге и в агаре было установлено, что в зоне травмы происходит увеличение альбуминов кожи и мышц. Эти данные подтверждены на прак­ тическом экспериментальном материале.

Для решения ряда судебно-медицинских вопросов необхо­ димо применять эмиссионный спектральный анализ, с помощью которого установлены определенная закономерность увеличе­ ния или уменьшения содержания отдельных макро- и микро­ элементов, изменение коэффициентов их соотношений в тканях

взависимости от прижизненного и посмертного происхожде­ ния повреждений. С особой достоверностью указывают на из­ менение содержания калия, фосфора, меди, натрия в крови при прижизненно полученных переломах костей. В связи с этим в сложных случаях необходимо направлять материал совместно с контрольными образцами на спектральное иссле­ дование.

Многообещающими являются результаты исследования тка­ ней в полях сверхвысоких радиочастот (СВЧ) 10-сантиметро­ вого диапазона. Оказалось, что реакция мышечной ткани на механическое повреждение после остановки сердца регистри­ руется методом СВЧ до 27 ч (с точностью ± 1 ч). Аналогич­ ные результаты были обнаружены и в случаях травматизации кожи и магистральных сосудов. Это открывает новые возмож­ ности для более четкого дифференцирования прижизненных и посмертных повреждений (В. Н. Крюков и др., 1974).

Морфология прижизненных ссадин, кровоподтеков и ран приводится в гл. V. Здесь необходимо отметить, что ссадины посмертного происхождения —это пергаментные пятна, обыч­ но плотные на ощупь, желтоватого цвета, центр их несколько западает над уровнем кожи. При микроскопическом исследо­ вании отсутствуют признаки, характеризующие прижизненную ссадину. Следует учитывать, что практически невозможно отличить прижизненное происхождение ссадин, возникших не­ посредственно перед наступлением смерти, от ссадин, образо­ вавшихся в период умирания или в ближайшие минуты после наступления смерти.

39

Посмертные к р о в о п о д т е к и не сопровождаются измене­ ниями цвета кожных покровов и не выступают над общим уро­ внем кожи. При разрезе они тонкие, имеют вид темно-красных пятен, образующихся в результате диффузного пропитывания мягких тканей кровью, причем не наблюдается свертывания крови. Следует иметь в виду, что при вскрытии трупа, во вре­ мя препаровки мягких тканей, например области щитовидной железы, сосудисто-нервного пучка, в надкостнице свода черепа, кровь очень быстро расплывается по влажной поверхности и заполняет капиллярные пространства. Визуально создается полная иллюзия прижизненного кровоизлияния. Однако при микроскопии отсутствуют признаки, которые наблюдаются в прижизненном кровоподтеке. Кровоизлияния не имеют боль­ шого распространения, в центре его эритроциты располагают­ ся рыхло.

Р а и ы, нанесенные острым орудием незадолго до смерти, часто характеризуются зиянием вследствие расхождения их краев. Прижизненное их нанесение всегда сопровождается бо­ лее или менее выраженным наружным кровотечением. На прижизненность также указывает наличие в ране и раневом канале жидкой крови и особенно свертков крови, которые до­ вольно прочно фиксированы. При ранении внутренних органов в полостях обычно обнаруживается значительное количество крови, нередко со свертками. При ранении крупных вен воз­ можна воздушная эмболия сердца и сосудов легких. Одним из признаков прижизненной травматической ампутации конеч­ ности является сокращение мышечной ткани в виде подкож­ ных бугров. При повреждениях полости рта, глотки, трахеи, пищевода практически всегда можно обнаружить аспирированную кровь в бронхах и альвеолах, а также кровь в желуд­ ке вследствие ее заглатывания. Наличие крови в мочевом пу­ зыре при повреждении почек свидетельствует о прижизнен­ ное™ травмы.

В каждом случае необходимо гистологическое исследование лимфатических узлов, расположенных не только вблизи, но и в отдалении от повреждений. На прижизненную травму ука­ зывают полнокровие, эритрофагия и ряд других признаков, обнаруживаемых в ближайших регионарных лимфатических узлах. Наличие этих признаков во всех исследуемых лимфа­ тических узлах не имеет доказательного значения при решении вопроса о прижизненном происхождении повреждений.

Определению прижизненности ран помогает гистохимиче­ ский метод исследования (возрастание активности кислой и щелочной фосфатаз, сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы в периферической зоне) и метод электрофореза.

Раны, причиненные после смерти, особенно через некоторое

40