Судебно-медицинская травматология

ния желчного пузыря и даже полный его отрыв. Они постоян­ но сопровождаются кровоизлиянием в клетчатку ложа пузыря. При разрыве общего желчного протока может возникнуть так называемый асептический желчный перитонит. Анатомические особенности подпеченочной области и наличие сальника спо­ собствуют местному развитию перитонита.

Травма с е л е з е н к и может характеризоваться ушибом, разрывом, размозжением или отрывом органа. Ушиб и разрыв обычно наблюдаются при прямом ударе, размозжение— при сдавлении, а отрыв — в результате непрямого воздействия си­ лы по ударно-сотрясающему механизму. Ушиб проявляется видимой снаружи подкапсулярной гематомой или гематомой более глубокой локализации. Разрывы весьма полиморфны, чаще встречаются в области ворот селезенки и не сопровож­ даются большим кровоизлиянием в брюшную полость. На мес­ те этих повреждений под микроскопом обнаруживаются мно­ жественные кровоизлияния с разрушением ткани. Они слива­ ются между собой, образуя подобие гематомы. Вследствие спазма селезенки наблюдается извитость контуров капсулы, трабекул, спадение просветов сосудов, особенно артерий. Уже в первые часы после травмы отмечается значительное повыше­ ние их проницательности с образованием плазморрагий, иногда значительных. Затем возникает разрежение центров фоллику­ лов с их деструкцией, а также обеднение (опустошение) красной пульпы. Позднее в фазе паретического расширения сосудов отмечаются диапедезные геморрагии, однако диагнос­ тика их в селезенке затруднительна. Увеличивается количест­ во эозинофилов вокруг фолликулов. Появляются признаки миелоидной метаплазии красной пульпы; при кровопотере они обнаруживаются в более ранние сроки. Исходом повреждений является фиброз капсулы и паренхимы с последующим заме­ щением рубцовой тканью.

В ж е л у д к е и к и ш е ч н и к е выделяют следующие виды повреждений стенки: ушиб, неполный разрыв, полный разрыв. Эти повреждения могут сочетаться с разрывом брыжейки и малого сальника. Установлено, что в их возникновении важное значение имеет степень вздутия газами и наполнения пищей в связи с тем, что повреждения преимущественно образуются со стороны слизистой оболочки по механизму гидродинамическо­ го действия силы. Желудок и кишечник, не содержащие пищи, травмируются очень редко. В желудке наиболее подвержена травме передняя стенка и малая его кривизна, реже — задняя стенка. В двенадцатиперстной кишке повреждения часты на месте ее перехода в тощую кишку. В тонком кишечнике и попе­ речной ободочной кишке они преимущественно наблюдаются в сочетании с брыжейкой (рис. 17).

Ушибы могут проявляться группами очаговых кровоизлия­ ний в толщу стенки или образованием подсерозной гематомы.

9.

Рис. 17. Участок тонкой кишки.

Однако в большинстве случаев они сопровождаются надрыва­ ми слизистой оболочки, мышечной или серозной оболочек. Крупные интрамуральные кровоизлияния наиболее часто встречаются в рыхлом подслизистом слое. Распространению кровоизлияния здесь способствует быстро развивающийся отек. Разрывы только мышечного слоя наблюдаются редко и не всегда могут быть распознаны. Края разрывов обычно не­ ровные, пропитаны кровью. Они быстро подвергаются некрозу. Вокруг него образуется экссудативная реакция с отеком и скоп­ лением лейкоцитов. Следует помнить, что внутрисосудистыи лейкоцитоз не всегда связан с травмой. Он может быть обус­ ловлен и процессом пищеварения до получения травмы. В кра­ ях разрыва стенки желудка можно наблюдать появление «гребешкового» сокращения мышечных волокон. Это наряду со спастическим состоянием сосудов иногда указывает на прижизненность травмы. В отдаленные сроки после травмы на месте неполных повреждений стенки образуется грануляцион­ ная ткань с последующим рубцеванием. Вследствие замедлен­ ного течения процессов организации повреждений слизистой

42

оболочки в ней могут возникать так называемые острые пост­ травматические язвы. При инфицировании повреждения раз­ вивается перитонит. При разрывах брыжейки, помимо массив­ ного кровоизлияния в брюшную полость, может наблюдаться обширный некроз тонкого кишечника.

П о д ж е л у д о ч н а я ж е л е з а , по-видимому, в связи с осо­ бенностями топографии повреждается редко. При травме в ней могут возникать крупноочаговые кровоизлияния, напоминаю­ щие геморрагический панкреатит, а также поперечные разры­ вы железы (неполные и полные). Головка поджелудочной же­ лезы травмируются реже всего. Вследствие повреждения про­ тока поджелудочной железы может развиваться картина тяже­ лой интоксикации с нарушением свертывающей и антисвертывающей систем крови. В участках травматических кровоизлия­ ний и разрывов наблюдается быстро развивающееся геморра­ гическое пропитывание паренхимы, отек, лейкоцитарная реак­ ция и некроз. В отдалении от зоны повреждения уже через 30 мин выявляются признаки повышения функциональной ак­ тивности островковых клеток. В первые сутки часто отмеча­ ются нарастание ожирения клеток островков Лангерганса, реактивное размножение эпителия вставочных отделов и экс­ креторной паренхимы, а также резкое обеднение эозинофильных гранул в железистых ацинусах. Наблюдается картина ги­ пофункции островкового аппарата и снижение уровня сахара крови. В посттравматическом периоде на месте повреждений формируется грануляционная ткань.

В п о ч к а х различают ушибы, разрывы, размозжения и от­ рывы органа. Последние встречаются крайне редко. При транс­ портных происшествиях и падениях с высоты чаще обнару­ живается травматическое кровоизлияние в околопочечную клетчатку, чем травма почек. Наиболее часто повреждается одна из почек на стороне приложения силы. Обе почки по­ вреждаются редко, например в результате переезда колесом автомашины или при падении с большой высоты. При всяком виде повреждений почек могут наблюдаться гематурии, в наи­ более грубых случаях травмы — проникновение мочи в паранефральную область и ее инфицирование.

В случаях быстрого наступления смерти на месте происшест­ вия зона повреждения представляет собой очаг геморрагиче­ ской деструкции ткани различной степени выраженности. Во­ круг него выявляется спазм артерий и капилляров, наиболее выраженный в коре. В мозговом слое отмечаются застойное полнокровие вен, стазы, тромбоз мелких сосудов, а также кро­ воизлияния в межуточную ткань и просвет отдельных клубоч­ ков и канальцев. Нередко ишемия коры и полнокровие мозго­ вого слоя выражены настолько отчетливо, что уже макроско­ пически можно говорить о своеобразном перераспределении крови по типу шунтированного кровотока. В первые часы по-

93

Рис. 18. Некроз эпителия извитых канальцев вблизи зоны ушиба.

еле травмы наблюдается дальнейшее нарастание нарушения кровообращения. Повышается проницаемость сосудистых сте­ нок с выходом эритроцитов и плазмы. Отмечается спадение приносящих и выносящих артериол клубочков, набухание эндотелия капилляров клубочков. Появляется отек межуточ­ ной ткани. Параллельно развиваются дистрофические измене­ ния эпителия извитых канальцев с грубой зернистостью и вакуолизацией цитоплазмы. Набухший эпителий петель Генле местами десквамируется. Наиболее тяжелые изменения с ранним некрозом эпителия обнаруживаются по краям повреж­ дений (рис. 18). Наблюдается прямая зависимость протяжен­ ности нарушений кровообращения и дистрофических измене­ ний от глубины повреждения почечной ткани.

Последующее течение травматического процесса характери­ зуется расширением зоны некроза. В этот период расстройства кровообращения проявляются множественными петехиальными диапедезными геморрагиями. К концу первых суток на гра­ нице с некротизированной тканью отмечается отек, увеличи­ вается число полиморфноядерных лейкоцитов. На 2—3-й сутки образуется лейкоцитарный вал. Одновременно имеет место пролиферация гистиоцитов, лимфоидных и клеток мононуклеарного типа. С 4—5-х суток могут обнаруживаться репаративные процессы в виде разрастания грануляционной ткани во­ круг зоны повреждения. В последующие дни процессы органи-

94

зации характеризуются врастанием тяжей из фибробластов в участки разрыва и резорбирующегося некроза. К концу 2-й недели небольшие разрывы и ушибы могут быть почти пол­ ностью замещены соединительной тканью. Крупные некрозы инкапсулируются и со временем превращаются в кисту.

При травме одной почки в другой может наблюдаться комп­ лекс функционально-морфологических изменений, возникаю­ щий, по-видимому, под влиянием образующихся нефроаутоантител. Уже в первые сутки отмечается изменение кровообраще­ ния по типу шунта Труэта. В дальнейшем нарастают признаки нарушения кровообращения с образованием диапедезных ге­ моррагии, появляются отек мозгового слоя, признаки белковой дистрофии эпителия извитых и прямых канальцев. По мере развития атрофических процессов в травмированной почке в неповрежденной почке возникает компенсаторная гипер­ трофия.

Травма н а д п о ч е ч н и к о в встречается чаще, чем принято считать. Она обычно сочетается с повреждениями других ор­ ганов брюшной полости, особенно почек, вследствие располо­ жения надпочечников в смежной с ними забрюшинной клет­ чатке. Изолированная травма этих желез исключительно ред­ ка. Правый надпочечник вследствие его топографии повреж­ дается чаще левого.

Помимо кровоизлияний в окружающую надпочечник клет­ чатку, встречаются субкапсулярные травматические кровоиз­ лияния. Также могут обнаруживаться разрывы капсулы и коры.

В зоне повреждения выявляются множественные сливаю­ щиеся мелкие очаговые кровоизлияния, иногда с образовани­ ем гематом и почти полным разрушением ткани. Уже в первые часы возникают некрозы по краям разрыва, наблюдаются тромбообразование и ранняя лейкоцитарная реакция (рис. 19). Од­ новременно в сохранившейся ткани отмечается увеличение сте­ пени кровенаполнения, размера и массы надпочечников. По­ являются очаги цитолиза и несколько позднее — очаги делипоидизации клеток пучковой и сетчатой зон. В цитоплазме кле­ ток имеет место накопление РНК. Все это может указывать на повышение функциональной активности органа. К концу суток на фоне уменьшения массы и размера железы наблюдается накопление в клетках коры суданофильных липоидов и холес­ терина, а также уменьшение в них РНК, что может свидетель­ ствовать об угнетении функциональной активности органа. В литературе имеются указания на то, что на 2—3-й сутки мо­ жет иметь место вторая фаза повышения функциональной ак­ тивности надпочечника. Необходимо, однако, учитывать, что сроки реактивных изменений в надпочечниках могут меняться при сочетании с травмой диэнцефального отдела мозга, а так­ же под влиянием алкогольной интоксикации.

95

Рис. 19. Некроз коры надпочечника с лейкоцитарной реакцией. Х140.

артериями, полые вены) встречается редко и быстро ведет к смерти. При таких повреждениях наступление смерти в более поздние сроки может быть обусловлено кровотечением вслед­ ствие отрыва тромба, образовавшегося вслед за повреждени­ ем. Забрюшинная гематома в течение нескольких минут мо­

тается с повреждением таза и его органов. Поскольку верхняя меньшая часть мочевого пузыря (дно) покрыта брюшиной, а нижняя его часть окружена клетчаткой, различают внутрибрюшинные и внебрюшинные повреждения пузыря. Они про­ являются очаговым кровоизлиянием в его стенку, а также не­ полными и полными ее разрывами. Наиболее ранимыми явля­ ются дно и верхняя часть задней стенки мочевого пузыря. Как и в других полых органах, важным условием в механизме образования повреждений является степень наполнения моче-

96

вого пузыря мочой. Травмы сокращенного мочевого пузыря редки, сами по себе незначительны и быстро заживают.

При внутрибрюшинных повреждениях неполный разрыв стенки ограничивается местной реакцией и заживает с обра­ зованием рубцовой ткани и спаек. Полные разрывы приводят к развитию так называемого мочевого перитонита. Более раз­ нообразны по морфологии внебрюшинные повреждения. Здесь разрывы стенки могут возникать как вследствие гидродинами­ ческого воздействия силы на стенку, так и в результате прямо­ го ранения костным отломком при переломах таза. При этом моча может проникать в окружающую клетчатку, образуя «мочевой затек», а также в клетчатку бедра, распространяясь сюда через внутреннее отверстие бедренного канала. Такие затеки легко инфицируются, превращаясь в флегмоны. В числе других осложнений разрывов стенки пузыря указывают на различного вида свищи и гнойные процессы в клетчатке ма­ лого таза.

Травматический токсикоз. (Известен как синдром длитель­ ного раздавливания крупных мышечных массивов, чаще конеч­ ностей, синдром размозжения, краш-синдром и др.) Этот вид травматического поражения возникает при обвалах разрушен­ ных зданий, различных сооружений, породы угля в шахтах и Др.

При исследовании трупа отмечается бледность кожных по­ кровов, наличие пузырей с серозной или геморрагической жид­ костью. Конечности увеличены в объеме за счет отека, кожа напряжена, багрово-синюшной окраски. На разрезах обильно стекает отечная жидкость. Наблюдаются подкожные, меж- и внутримышечные кровоизлияния. Мышцы тусклые, пестрого вида с чередующимися участками некроза бледно-желтого или розоватого цвета, иногда пропитаны кровью. Под микроскопом картина коагуляционного (восковидного) некроза. В адвентиции магистральных сосудов и периневрии можно встретить диффузные кровоизлияния.

Из паренхиматозных органов наибольшие изменения наблю­ даются в почках. Для них характерна картина острого пиг­ ментного нефроза. На фоне ишемии коры и полнокровия моз­ гового слоя выявляется некробиоз и некроз эпителия извитых канальцев. В просвете проксимальных и дистальных каналь­ цев—пигментные шлаки (миоглобин) (см. главу II). Они мо­ гут фагоцитироваться эпителием и обнаруживаться в цито­ плазме. В полости капсул Шумлянского обнаруживают белко­ вые массы. Нередко можно видеть межуточный отек с лимфогистиоцитарной реакцией. В других органах отмечаются дист­ рофические изменения паренхимы, полнокровие, иногда отек и кровоизлияния.

Как показывает медицинская практика, не только продол­ жительность травмирующего воздействия, но и особенно рас-

97

пространенность повреждения мышц играют существенную роль в патогенезе травматического токсикоза. В результате некротических изменений наблюдаются миолиз мышц и высво­ бождение миоглобина. Кроме того, в кровь поступают продук­ ты ее гемолиза из очагов кровоизлияний. Возникает острая по­ чечная недостаточность с явлениями олигурии и азотемии, ко­ торая может стать ведущей в танатогенезе травмы.

Сдавление груди и живота. Это своеобразный вид травмы, когда тело сдавливается предметами, имеющими большую массу и площадь. Такие случаи возможны при обвалах, обру­ шениях, при сдавлении транспортными средствами, в толпе и др. В учебниках и руководствах этот вид травмы рассматри­ вается в разделе «Механическая асфиксия», что не является правильным, поскольку механизм смерти определяется не ас­ фиксией, а острыми гемодинамическими нарушениями в связи с перераспределением крови в артериальной и венозной сис­ темах.

При сдавлении груди и живота наблюдается характерная патологоанатомическая картина. Отмечают синюшный, синюш­ но-лиловый или лиловый цвет кожи лица, шеи, верхней части груди (дисколорация). На этом фоне обнаруживают множест­ венные точечные и пятнистые кровоизлияния («экхимотическая маска»), которые встречаются также на слизистой оболоч­ ке губ, десен, щек, век. На соединительной оболочке глаз они нередко приобретают разлитой характер. Указанные кровоиз­ лияния обнаруживают главным образом до уровня подмышеч­ ных ям или внутренней поверхности плеч. Характерны одутло­ ватость лица, особенно век, отек соединительной оболочки глаз. Нередко наблюдаются экзофтальм и кровоизлияния во­ круг глаз по типу «очков». Эти изменения вызваны кровоиз­ лиянием в ретробульбарную клетчатку. Бывают разрывы ба­ рабанных перепонок и кровотечение из ушей. На туловище и конечностях иногда наблюдаются очаги дисколорации с геморрагиями и пузыри, наполненные серозно-геморрагической жидкостью.

Если в участке дисколорации кожи был прижат какой-либо плотный предмет (например, ворот рубашки и др.), то обра­ зуется бледное, свободное от кровоизлияний пятно, повторяю­ щее форму этого предмета (рис. 20).

При внутреннем исследовании трупа отмечают резкое пере­ полнение кровью системы верхней полой вены и правой поло­ вины сердца; в левой его половине крови мало. Под эндокар­ дом левого желудочка находят полосчатые кровоизлияния. Такое перераспределение крови в полостях сердца может быть объяснено затрудненным венозным оттоком в связи с по­ вышением внутригрудного давления и сдавлением легких.

Кровь в полостях сердца жидкая, в правой половине она бывает светлее, чем в левой. В легких выражены эмфизема-

98

Рис. 20. Полосовидное пятно на лице от давления доской.

тозное вздутие, особенно в краевых отделах, подплевральные пузыри с геморрагическим содержимым, надрывы легочной ткани, иногда видимые только под микроскопом. На разрезах легкие нередко имеют мраморный вид вследствие различного кровенаполнения, кровоизлияний и ателектазов. Кровоизлия­ ния иногда приобретают вид инфарктов. Микроскопически на­ блюдают отек ткани и чередование очагов острой эмфиземы, ателектаза и кровоизлияний. Множественные точечные крово­ излияния обнаруживают на слизистой оболочке надгортанни­ ка, гортани, трахеи, под капсулой и в ткани щитовидной же­ лезы. Характерен отек слизистой оболочки глоточного коль­ ца, иногда настолько резкий, что вход в гортань почти пол­ ностью закрыт. В органах брюшной полости отмечают нерав­ номерное их кровенаполнение, особенно почек и селезенки. Микроскопически в почках выявляют дистрофические изме­ нения эпителия извитых канальцев, вплоть до некроза, скоп­ ление в их просвете белковых масс, а иногда глыбок бурого пигмента (миоглобина). Пигмент иногда выявляют в цито­ плазме эпителиальных клеток, а белковые массы — в полости капсул и между петлями капилляров клубочков.

Характерны кровоизлияния в подмышечные лимфатические узлы. Они нередко массивные, захватывают почти весь узел, вследствие чего он увеличен. Иногда кровоизлияния наблюда­ ют на интиме подмышечных вен, чаще над клапанами; у ос­ нования клапанов встречаются редкие надрывы интимы. Эти изменения, возможно, связаны с тем, что в момент сдавления в системе верхней полой вены возникает обратная волна крови,

99