Судебно-медицинская травматология

Когда судебно-медицинский эксперт не выявляет .анатоми­ ческих показателей опасности для жизни, он должен устано­ вить наличие или отсутствие клинических показателей опасно­ сти для жизни (признаки тяжелого ушиба мозга без повреж­ дения костей свода и основания черепа, расстройство мозгово­ го кровообращения при сдавлении шеи и др.).

К повреждениям, опасным для жизни в момент нанесения, относят:

1.Проникающие раны черепа, груди, живота, позвоночника,

втом числе и без повреждения головного, спинного мозга и внутренних органов.

Подобные ранения сами по себе или вызванные ими ослож­ нения обычно влекут за собой угрожающие для жизни состоя­ ния потерпевшего и сопровождаются большой смертностью. Так, проникающие в грудную полость ранения часто вызывают

плевро-пульмональный шок, гемопневмоторакс, ателектаз лег­ кого, подкожную эмфизему 1, т. е. состояния, явно опасные для жизни потерпевших. Проникающие в брюшную полость ране­ ния нередко сопровождаются перитонитом, представляющим серьезную угрозу для жизни пострадавших. К тяжким телес­ ным повреждениям относятся и неосложнившиеся, проникаю­

щие в полости ранения. . < 2. Закрытые переломы костей свода и основания" черепа, по­

скольку они могут сопровождаться опасными для жизни внут­ ричерепными кровоизлияниями или проникновением в полость черепа инфекции, независимо от ширины и протяженности трещин. Изолированные трещины наружной костной пластин­ ки свода черепа, а также закрытые или открытые переломы костей лицевого черепа сами по себе не являются опасными для жизни повреждениями.

3. Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма с угрожаю­ щими для жизни симптомами (длительная и глубокая потеря сознания, резкое угнетение или исчезновение рефлексов, по­ верхностное или редкое дыхание, слабый и редкий пульс, рас­ ширение зрачков с плохой реакцией их на свет). При этом должны учитываться интенсивность, кратность и продолжи­ тельность рвоты, выраженность оболочечных симптомов, коле­ бания артериального и ликворного давления, характер цереб­ роспинальной жидкости. Перечисленную симптоматику берут за основу судебно-медицинской оценки повреждения независи-

1 Устанавливаемая при ранениях грудной клетки подкожная эмфизема не должна рассматриваться как признак опасного для жизни повреждения в тех случаях, когда явления гемопневмоторакса отсутствуют, эмфизема имеет ограниченный характер и рассасывается в течение ближайших часов

т

мо от его клинической формы (ушиб мозга, кровоизлияние под мозговые оболочки и др.) К

4.Подкожные разрывы органов грудной или брюшной по­ лости. К этой группе повреждений относят также травмы по­ чек, надпочечников, поджелудочной железы, глубокие ранения органов малого таза (мочевой пузырь, верхний и средний отделы прямой кишки, матка с придатками). Повреждение этих органов, хотя и расположенных внебрюшинно, связано с опасностью для жизни.

5.Повреждения крупных кровеносных сосудов (аорта, сон­ ные артерии, подключичные, подмышечные, плечевые, бедрен­ ные подколенные артерии и сопровождающие их вены). Своев­ ременно оказанная помощь (например, наложение жгута) мо­ жет предотвратить смертельное кровотечение, однако такое повреждение само по себе будет всегда опасным для жизни.

Что касается ранений других сосудов, то их следует оцени­ вать индивидуально в зависимости от вызванных ими послед­ ствий, в частности от конкретной опасности для жизни (кровопотеря, шок и др.). При этом массивная кровопотеря может рассматриваться как показатель опасности повреждения для жизни лишь тогда, когда она явилась закономерным следстви­ ем ранения сосуда, а не индивидуальных особенностей органи­ зма потерпевшего или каких-нибудь предшествующих забо­ леваний.

6.Открытые переломы длинных трубчатых костей: бедра, голени, плеча и предплечья.

7.Переломы, вывихи шейного отдела позвоночника, закры­ тые повреждения спинного мозга в шейном отделе. К этой группе относят переломы тел шейных позвонков, односторон­ ние переломы дуг атланта и эпистрофия, двусторонние перело­ мы дуг других шейных позвонков, даже без нарушения функ­ ций спинного мозга, вывихи шейных позвонков, подтвержден­ ные рентгенологически и потребовавшие принятия неотложных мер по репозиции и иммобилизации тел позвонков (вытяжение петлей Глиссона, наложение воротника Шанца и т. д.). К опас­ ным для жизни относят и закрытые повреждения спинного мозга в шейном отделе, подтвержденные объективной невроло­ гической симптоматикой, независимо от степени ее клиниче­ ских проявлений.

Переломы грудного и поясничного отделов позвоночника, а также изолированные переломы остистых, поперечных, сустав­ ных отростков шейных позвонков, а также закрытые повреж-

1 При судебно-медицинской оценке степени тяжести закрытой черепномозговой травмы следует руководствоваться методическими рекомендация* ми «К трактовке экспертной оценки клинического диагноза сотрясения и ушиба головного мозга», утвержденными Министерством здравоохранения

СССР в 1975 г.

122

дения грудных поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга к опасным для жизни повреждениям не относят, если они не сопровождались тяжелым спинальным шоком и выра­ женными нарушениями функций. Подобные повреждения оце­ нивают по исходу.

8.Проникающие ранения гортани, трахеи, глотки, пищево­ да, оскольчатые переломы хрящей гортани и трахеи с легкой смещаемостью отломков, а также переломы и трещины хря­ щей и разрывы слизистой оболочки, сопровождающиеся раз­ витием выраженной воздушной эмфиземы.

9.Тяжелая степень шока, сопровождающегося угрожающи­ ми жизни симптомами (психическая заторможенность, ослаб­ ление рефлексов и мышечного тонуса, бледность кожи, холод­ ный липкий пот, частый трудно сосчитываемый пульс, наруше­ ние частот и ритма дыхательных движений, гипотермия и др.). Одним из основных показателей, определяющих диагноз и тя­ жесть травматического шока, является снижение систоличе­ ского артериального давления, которое при тяжелой степени шока может уменьшаться на 35%.

10.Ожоги III—IV степени с площадью поражения более 15%, ожоги III степени с площадью поражения более 20%, ожоги II степени с площадью поражения более 30%, а также ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужения голо­ совой щели.

11.Клинически выраженная жировая или воздушная эмбо­

лия.

12.Травматический токсикоз с угрожающими для жизни явлениями острой почечной недостаточности.

13.Нарушение мозгового кровообращения с потерей созна­ ния, амнезией, возникшее от сдавления шеи петлей или рука­ ми, если это подтверждается объективными клиническими дан­ ными (например, странгуляционная борозда или полулунные ссадины на шее, субконъюнктивальные кровоизлияния и кро­ воизлияния в белочную оболочку), а также обстоятельствами дела (рис. 23, 24). Отстутствие ретроградной амнезии после странгуляции не исключает тяжелого расстройства мозгового кровообращения. Напротив, наличие амнезии нередко обуслов­ ливается не механической асфиксией, а предшествовавшим ал­ когольным опьянением.

14.Тяжелые расстройства кровообращения и дыхания, воз­ никшие от сдавления груди и живота. Симптомами такого состояния являются застойный отек и кровоизлияния в коже лица, шеи, верхней части груди, острый отек легких, слизистой оболочки глотки, гортани, мозговые расстройства с нарушени­ ем сознания.

К другой категории тяжких телесных повреждений относят повреждения, не опасные для жизни, но повлекшие за собой потерю органа, стойкую утрату трудоспособности более одной

123

Рис 23. Следы от сдавления шеи руками.

Рис- "srsgrira: мк^гта-г- -

хоза и связь его с травмой, то этого достаточно для квалифи­ кации телесного повреждения как тяжкого независимо от дли­ тельности течения и степени выздоровления.

7. Прерывание беременности. Телесные повреждения вы­ звавшие прерывание беременности независимо от ее срока, от­ носят к категории тяжких, несмотря на наличие или отсут­ ствие вредных последствий для здоровья женщины, так как эти повреждения лишают ее предстоящего материнства. К ним относят не только повреждения, которые сами по себе повлек­ ли прерывание беременности, но и такие, которые вызвали не­ обходимость ее прерывания оперативным путем (выскаблива­ ние полости матки, кесарево сечение и др.). Такую экспертизу следует проводить совместно с акушером-гинекологом, причем акушерско-гинекологическим исследованием должно быть ус­ тановлено, что прерывание беременности не связано с индиви­ дуальными особенностями организма потерпевшей (заболева­ ния или недоразвитие внутренних половых органов), а стоит в прямой причинной связи с нанесенными телесными поврежде­ ниями. Необходимо учитывать возможность предварительного производства незаконного аборта, который может представ­ лять свидетельствуемая как последствие причиненной, по ее словам, травмы.

8. Неизгладимое обезображение лица. При квалификации повреждений лица судебно-медицинский эксперт учитывает ряд факторов: опасность для жизни в момент нанесения (ушиб мозга, шок при ударах в область носа, кровотечение при ране­ нии наружной челюстной артерии и др.), поражение органов чувств (зрения, слуха, обоняния) и причинение неизгладимого

решается судом. Он определяет в таких случаях характер по­ вреждения и степень тяжести, исходя из признаков самого повреждения. Кроме того, судебно-медицинский эксперт дол­ жен установить возможность изгладимости повреждения, если этот вопрос ставится на разрешение экспертизы (рис. 25, а, б).

Под изгладимостью повреждения лица следует понимать уменьшение величины рубцов, превращение их в менее замет­ ные по окраске в результате естественного исхода или вслед­ ствие консервативных методов лечения.

Если консервативное лечение не дает благоприятных резуль­ татов и пострадавшему производят косметическую операцию,, то повреждение рассматривают как неизгладимое вне зави­ симости от исхода операции. Это связано с тем, что косметиче­ ские операции, проводимые и весьма квалифицированными" специалистами, нередко заканчиваются неблагоприятным ис­ ходом. Кроме того, такие обычно многомоментные операции:

126

127

ния процента стойкой утраты общей трудоспособности от не­ счастных случаев (Инструкция о порядке врачебного освиде­ тельствования страхователей).

Удетей утрату трудоспособности определяют, исходя из не­ трудоспособности, которая возникает от этого повреждения в будущем. Так, потеря большого и указательного пальцев пра­ вой кисти у ребенка повлечет за собой в будущем утрату об­ щей трудоспособности в размере 55%, т. е. более одной трети,

ипоэтому такое повреждение у ребенка должно относиться к тяжким телесным повреждениям.

Уинвалидов и лиц преклонного возраста потеря трудоспо­ собности определяется как у практически здоровых людей не­ зависимо от инвалидности и предшествующего состояния здо­ ровья пострадавшего.

Вторая часть ст. 108 УК РСФСР и соответствующие статьи уголовных кодексов других союзных республик предусматри­ вают причинение тяжкого телесного повреждения, повлекшего за собой наступление смерти. В таких случаях судебно-меди­ цинский эксперт должен определить: а) признаки тяжкого те­ лесного повреждения; б) причину смерти; в) причинную связь между повреждением и смертью. Например, у погибшего об­ наружена колото-резаная рана, проникающая в грудную по­ лость, с повреждением верхней доли правого легкого, ослож­ нившаяся гемотораксом (1600 мл). Смерть последовала от ост­ рой кровопотери. В этом случае проникающее колото-резаное ранение грудной клетки является повреждением тяжким, опас­ ным для жизни. Причина смерти (острое малокровие) непо­ средственно связана с колото-резаной раной груди, поэтому наступление смерти находится в прямой причинной связи с этим повреждением.

Вслучаях исследования трупа, когда телесное повреждение не имеет признаков тяжкого, судебно-медицинский эксперт определяет степень тяжести этого телесного повреждения, ус­ танавливает причину смерти и связь повреждения со смертью. Иногда установление подобной связи представляет большие трудности.

Приведем пример.

Гр-н 3., 58 лет, будучи в нетрезвом состоянии, получил несколько уда­ ров по голове. Вскоре после травмы 3. лег на кровать, с которой он, по ма­ териалам следствия, в течение ночи несколько раз падал. На следующий день ввиду тяжелого состояния гр-н 3. был помещен в больницу и через 36 ч после травмы умер.

При наружном осмотре трупа отмечалось несколько обширных крово­ подтеков в мягких тканях лица и волосистой части головы. При внутрен­ нем исследовании соответственно правому полушарию мозга обнаружено массивное субдуральное кровоизлияние (около 80 г). Кроме того, между твердой и мягкой мозговыми оболочками соответственно левому полушарию установлено образование листообразной формы размером 12x10X0,5 см, сходное по внешнему виду с твердой мозговой оболочкой. В этом образо­ вании обнаружена полость,: покрытая изнутри буровато-красноватым нале-

128

том (гемосидерин). Наряду с этим выявлены переломы V—VI ребер спра­ ва без повреждения пристеночной плевры. При микроскопическом иссле­ довании установлены глубокие изменения в мозгу (васкулиты), свидетель­ ствующие о тяжелом хроническом заболевании мозга (алкогольный пахименингит).

В выводах было указано, что смерть 3. последовала от кровоизлияния под твердую мозговую оболочку, развившегося на почве пахименингита. Описанные повреждения (кровоподтеки в мягких тканях головы, перелом двух ребер) и отягощение заболевания и могли способствовать наступлению* смерти. Эти повреждения сами по себе относятся к категории легких, при­ чинивших кратковременное расстройство здоровья. Однако смерть от пахи­ менингита могла наступить и без наличия травмы.

К м е н е е т я ж к и м т е л е с н ы м п о в р е ж д е н и я м 1 от­ носят: а) повреждения, не опасные для жизни; б) поврежде­ ния, не причинившие потери зрения, слуха, языка, руки, ноги, производительной способности, душевную болезнь, прерывание беременности, неизгладимое обезображение лица; в) по­

Под длительным расстройством здоровья следует понимать такие последствия повреждений, которые сопровождаются за­ болеванием или нарушением функции какого-нибудь органа сроком более 4 нед (более 28 дней).

Другим критерием менее тяжкого телесного повреждения является значительная стойкая утрата трудоспособности ме­ нее одной трети, но более 15%, т. е. стойкая утрата трудоспо­ собности от 15 до 35% включительно.

Л е г к и е т е л е с н ы е п о в р е ж д е н и я делят на: а) по­ влекшие за собой кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату трудоспособности 2 и б) не по­ влекшие за собой кратковременного расстройства здоровья, или незначительной стойкой утраты трудоспособности3.

1 «Телесные повреждения средней тяжести» по Уголовным кодексам Ук­ раинской ССР (ст. 102), Казахской ССР (ст. 94), Латвийской ССР (ст. 106); «тяжкие телесные повреждения» в Уголовных кодексах Эстонской ССР (ст. 108), Узбекской ССР (ст. 88, пункт «а»).

2 Повреждения, «повлекшие за собой кратковременное расстройство здоровья, не соединенное с утратой трудоспособности, или вызвавшие явно незначительную или нестойкую утрату трудоспособности» по Уголовному кодексу Грузинской ССР (ч. I, ст. 112); повреждения, «причинившие рас­ стройство здоровья» по Уголовному кодексу Узбекской ССР (ч. I, ст. 112); повреждения, «повлекшие кратковременное расстройство здоровья или' кратковременную утрату трудоспособности» по Уголовному кодексу Укра­ инской ССР (ч. I, ст. 106).

3 Повреждения, «не повлекшие за собой расстройства здоровья» поУголовному кодексу Грузинской ССР (ч. II, ст. 112), Литовской ССР (ч. I, ст. 116) или «не причинившие расстройства здоровья» по Уголовному ко­ дексу Эстонской ССР (ч. I, ст. 112); «легкие телесные повреждения» по Уголовному кодексу Молдавской ССР (ч. I, ст. 100) и Узбекской ССР (ч. I, ст. 91); Уголовным кодексом Казахской ССР (ст. 97) предусмотрен только один вид легкого телесного повреждения без дифференцирования его в за-

129'

Под кратковременным расстройством здоровья следует по­ нимать такие последствия повреждения, которые сопровожда­ ются заболеванием или нарушением функции какого-либо ор­ гана продолжительностью более 7 дней, но менее 4 нед.

К незначительной стойкой утрате трудоспособности относят такие последствия повреждений, которые вызвали стойкую ут­ рату трудоспособности менее 15%.

К легким телесным повреждениям, не повлекшим за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности, относят повреждения, ко­ торые либо не сопровождаются временной нетрудоспособ­ ностью, либо влекут за собой временную нетрудоспособность на срок менее 7 дней.

Следует указать, что сходные повреждения в зависимости от течения и исхода могут оцениваться по-разному. Например, перелом костей таза, сопровождающийся тяжелым шоком, дол­ жен квалифицироваться как повреждение тяжкое, опасное для жизни в момент нанесения травмы. Перелом костей таза, со­ провождающийся нарушением функции ног в сильной степе­ ни, повлечет за собой стойкую утрату трудоспособности более •одной трети и по этому признаку будет оцениваться как тяж­ кое телесное повреждение. Перелом костей таза без наруше­ ния целости тазового кольца и нарушения функции нижних конечностей, не сопровождающийся стойкой утратой трудоспо­ собности, будет рассматриваться как повреждение менее тяж­ кое, поскольку данный перелом вызывает длительное рас­ стройство здоровья, т. е. на срок более 4 нед.

Оценка экспертом особых способов причинения телесных повреждений. Уголовными кодексами союзных республик пре­ дусмотрены особые способы причинения телесных повреж­ дений: мучения, истязания и побои. Они не представляют со­ бой отдельные виды повреждений, а определяют происхожде­ ние и способ нанесения телесных повреждений.

Мучениями называют действия, причиняющие потерпевшему •стадания путем лишения его пищи, питья, тепла, света и др. Под истязанием следует понимать действия, повлекшие за со­ бой тяжелые страдания, особенную боль, например щипание, сечение розгами, множественные уколы, прижигания раскален­ ными предметами и др.

По степени тяжести телесные повреждения, нанесенные спо­ собом мучения или истязания, могут быть тяжкими, менее тяжкими и легкими. В связи с этим судебно-медицинский экс­ перт вначале устанавливает степень тяжести телесного по-

висимости от наличия или отсутствия расстройства здоровья или незначи­ тельной стойкой утраты трудоспособности. Эта единственная категория включает в себя признаки обоих видов легких телесных повреждений, пре­ дусмотренных Уголовными кодексами других союзных республик.

130