Судебно-медицинская травматология

большее выражение. Возникают ушибленные раны, переломьр костей и повреждения органов в проекции направления удара. Явления же сотрясения тела могут отсутствовать.

В подавляющем большинстве случаев непосредственному воздействию тупого твердого предмета прежде всего подверга­ ется одежда (удар тупыми предметами, обвалы, транспортная травма и др.). На одежде возникают загрязнения, которые мо­ гут по своей форме отображать следообразующую поверхность повреждающего предмета. При ударе тупым предметом, осо­ бенно металлическим, образуются участки уплотнения и раз­ мятая ткани по контуру ударяющей поверхности. В таких слу­ чаях может возникать металлизация, т. е. оседание частиц ме­ талла ударяющей поверхности предмета на волокнах одежды. В других случаях такой след-«отпечаток» возникает вследст­ вие загрязнения техническими маслами. Соответствующие ла­ бораторные исследования (контактно-диффузионный метод, спектральный анализ, рентгенографический метод, люминес­ центный анализ, фотографирование в инфракрасных лучах и др.) в значительной степени расширяют возможности судеб­ но-медицинской экспертизы повреждающего тупого предмета с целью его идентификации.

Одежда при ударе тупыми плоскими предметами нередко ос­ тается неповрежденной вследствие своей эластичности. В наи­ большей степени она повреждается соответственно краю уда­ ряющей поверхности. При ударе тупогранными предметами разрывы одежды обычно имеют линейную форму, иногда с до­ вольно ровными краями.

При тангенциальном действии тупых предметов разрывы одежды встречаются значительно чаще и, как правило, распо­ лагаются вдоль поперечных и продольных нитей ткани, приоб­ ретая вид лоскутов или лент.

Несмотря на целость одежды при травме тупыми предмета­ ми, на теле могут возникать ссадины, кровоподтеки, переломы костей и даже ушибленные раны.

Толстый слой одежды несколько амортизирует удар тупым предметом. Кроме того, через слой одежды ударяющий пред­ мет воздействует на кожу и мягкие ткани на большей поверх­ ности, «рассеивая» энергию удара, поэтому отдельные специ­ фические детали ударяющей поверхности не проявляются и кровоподтеки приобретают неправильно овальную форму.

При ударах и сдавлениях тупыми предметами на коже не­ редко возникают осаднения и кровоизлияния, негативно ото­ бражающие особенности ткани одежды. На белье, прилегаю­ щем к телу, могут быть обнаружены чешуйки слущенного эпи­ дермиса.

Кожа обладает значительной эластичностью и прочностью (предел прочности на разрыв составляет 0,9—3,7 кг/мм2) и при ударе тупым предметом нередко остается неповрежденной.

14 f

Этому способствует подлежащие подкожная жировая клет­ чатка и мышцы, которые оказывают амортизационное влияние. Там, где к коже близко подлежат кости (свод черепа, передняя поверхность голени и др.), могут возникать раны вследствие разрыва кожных покровов, сдавливающихся в момент удара между двумя твердыми предметами — костью и ударяющей поверхностью. Края такой раны обычно осаднены, при раздви­ гании в ее концах выявляются соединительнотканные пере­ мычки.

Широкая ударяющая поверхность чаще формирует звездча­ тые раны. Тупогранный предмет (или край тупого предмета) при ударе образует линейные раны, иногда сходные по внеш­ нему виду с резаными или рублеными ранами.

Относительно небольшая и резко ограниченная ударяющая поверхность тупого предмета способствует возникновению ран >с угловатыми краями, соответствующими граням ударяющей поверхности (обух топора, молоток).

Отличительным признаком ушибленной раны является на-

.личие вывихнутых луковиц волос в стенках раны. Если рана возникла вследствие воздействия острого орудия, то луковицы волос оказываются рассеченными.

Действуя под углом менее 90° к поверхности тела, тупой твердый предмет оказывает на мягкие ткани не только прямое давление, но и тангенциальное воздействие, которое будет тем -больше, чем меньше угол удара.

В диапазоне 75°—30° к поверхности тела при ударе тупым предметом в месте воздействия не только возникает кровопод­ тек, но и формируется осаднение за счет тангенциальных сил. Воздействие под более острым углом вызывает образование ссадины. В этих условиях возможно возникновение и крово­ подтека, но уже вследствие разрыва сосуда от перерастяже­ ния, а не размозжения, как при ударе.

При ударе тупым предметом с энергией до 16 кГм возника­ ют разрывы мелких сосудов и кровоизлияния, которые иногда по своей форме отображают наиболее характерные особенно- -сти ударяющей поверхности предмета.

Энергия удара свыше 16 кГм формирует локальные разры­ вы и размозжения мышечной ткани, а свыше 20 кГм — размозжение подкожной жировой клетчатки и отслоение кожи. Иногда наблюдаются отрывы мышечных групп от места их прикрепления к кости, что не встречается в случаях компрес­ сии.

Повреждения мышечной ткани в области травматизации ту­ пым твердым предметом проявляются в разрывах мышечных волокон, мелких кровеносных сосудов и фасций и представля­ ют собой очаги кровоизлияний темно-красного цвета. Эти кро­ воизлияния обычно несколько больше площади травмирую­ щей части предмета.

142

При повреждениях более крупных сосудов возникают рас­ слаивающие гематомы, которые распространяются, как прави­ ло, по фасциальным мешкам.

Введение красящего вещества (или контрастного при рент­ генографии) в региональный сосуд позволяет в ряде случаев достаточно четко выявить конфигурацию повреждающей по­ верхности предмета, которым был причинен удар. Это отно­ сится и к посмертным повреждениям.

Если удар тупым предметом был причинен в первые сутки после наступления смерти, а травмированная область трупа оказалась нижележащей, то также возможно возникновение «кровоизлияния» в области травмированного участка мышцы. Такой натек крови будет менее интенсивным, чем прижизнен­ ное кровоизлияние, а по своему размеру и форме он будет в большей степени соответствовать ударяющей поверхности предмета.

Существуют биофизические методы исследования мышечной ткани, которые позволяют устанавливать сроки посмертной травматизации при условии, если повреждение было нанесено тупым предметом в течение суток после наступления смерти. Метод основан на реакции переживающей мышечной ткани на ее повреждение после остановки сердца.

Нередко мышцы травмируются «вторично» — отломками ко­ стей.

Несмотря на свою эластичность, крупные магистральные со­ суды могут также повреждаться, иногда значительно (проч­ ность стенки аорты на разрыв составляет 297—123 г/мм2, пе­ риферических артерий — от 219 г/мм2 до 148 г/мм2; эластич­ ность периферических сосудов выше в V/2 раза аналогичного* показателя аорты).

При ударе тупым предметом с энергией выше 32 кГм по­ вреждения магистральных внеорганных кровеносных сосудов^ возникают в месте удара. Надрывы или разрывы стенок сосу­ дов имеют обычно ровные края без расслоения оболочек. Травматизация массивными предметами может вызвать поврежде­ ния сосудов и на протяжении вследствие воздействия гидро­ динамической ударной волны, передающейся по току крови.

Для сдавления тупыми твердыми предметами кровеносных магистральных сосудов характерны поперечные или боковые разрывы их стенок с разволокнением краев, а также щелевидные разрывы внутренней и средней оболочек на протяжении.

Внутренние органы от воздействия тупых предметов чащевсего повреждаются опосредованно. Диффузное воздействиеударной волны вызывает ушибы и сотрясения внутренних ор­ ганов. Могут возникать подкапсульные разрывы паренхимы органов, а при значительной энергии удара — разрывы и даже отрывы внутренних органов (например, при автотранспортной травме).

143

Ушибы внутренних органов могут возникать как в месте 'приложения силы, так и на противоположной стороне, напри­ мер вследствие удара о плотные стенки (череп, грудная клет­ ка, таз).

Разрывы паренхиматозных органов (печень, почки, селезен­ ка) сопровождаются обильным кровотечением, а кровоизлия­ ния в краях разрывов обычно плохо распознаются макроско­ пически. В отличие от них кровоизлияния при подкапсульных разрывах хорошо различимы.

ПЕРЕЛОМЫ

Общие сведения о характере переломов плоских костей. В

.зависимости от условий действия твердого тупого предмета отдельная плоская кость разрушается различно. Однако при о д и н а к о в ы х механизмах причинения повреждений плас­ тинки р а з л и ч н ы х плоских костей разрушаются однотипно.

Наиболее частым механизмом повреждения плоских костей является их перелом от с г и б а н и я , который сводится к компрессии одной компактной пластинки и растяжению дру­ гой.

Вследствие большей прочности кости на сжатие, чем на рас­ тяжение, возникает трещина в пластинке, испытывающей уси­ лие на разрыв. Затем появляется деформация губчатого веще­ ства вплоть до противолежащей пластинки. Костная пластин­ ка, в сторону которой происходит сгибание, в этих условиях испытывает резко возросшее усилие на сжатие. Оно обычно •оказывается значительно большим, чем прочность костной тка­ ни, что и приводит к местной дополнительной деформации в •области линии перелома в виде выкрашивания ее края (рис. 27). Сгибается ли кость в сторону наружной или внутрен­ ней пластинки, принципиального значения не имеет — этот признак наблюдается всегда в большей или меньшей степени. "Он всегда обнаруживается при сдавлении тела твердыми пред­ метами, когда кости повреждаются не только в местах прило­ жения силы, но и на отдалении.

Удар тупогранным предметом в месте приложения силы вы­ зывает сгибание плоской кости по линии соответственно грани. В этих случаях особенно четко выступает признак выкрашива­ ния по краю перелома.

Другим механизмом является деформация от усилий на раз­ рыв, что, как правило, наблюдается при ударе тупым предме­ том и реже — при сдавлении. Разрушение плоской кости про­ исходит вследствие растрескивания от вклинения самого по­ вреждающего орудия или костных отломков, образовавшихся в результате удара. Обе пластинки и губчатое вещество разры­ ваются о д н о м о м е н т н о , а распространение трещины сов­ падает с направлением действия повреждающего орудия.

144

Вследствие неравномерной прочности отдельных участков кос­ ти трещина нередко приобретает неровный, косо зазубренный просвет (так называемая пилообразная трещина) (рис. 28).

В процессе деформации кости кинетическая энергия посте­ пенно затухает. В связи с этим можно наблюдать, что в месте приложения силы трещина зияет значительно больше, а даль­ ше постепенно сходит на нет, начинает разветвляться и обра­ зует острый угол с вершиной, обращенной к месту, откуда воз­ никла трещина.

Плоская кость в отличие от длинных трубчатых костей на­ много чувствительнее к резким динамическим нагрузкам. Осо­ бенно это проявляется при деформации от удара тупым пред­ метом с относительно небольшой и резко ограниченной уда­ ряющей поверхностью. Плоская кость в таких случаях может разрушаться по типу «сдвига» (скола). Участок кости как бы выбивается гранями повреждающего орудия.

Энергия удара в момент травмы воздействует на кость не­ равнозначно по травмируемой площади. Грань тупого предме­ та, помимо перпендикулярного направления к поверхности кос­ ти, оказывает и раздвигающее воздействие. Равнодействующая этих двух сил направлена под некоторым острым углом, в свя­ зи с чем противоположная пластинка испытывает ударную на­ грузку на большей площади. Указанное обстоятельство, а так­ же явление прогибания кости в момент удара приводят к тому, что противолежащая пластинка разрушается на большей пло­

146

Рис. 30. Смятие («вспучивание») лонной кости при компрессии. Стрелкой указано направление сжатия.

сти, западения и др.), появляется возможность идентификации повреждающего предмета путем сопоставления его с дефектом кости.

Тупой предмет может оказывать давление на плоскую кость в направлении, параллельном ее пластинкам. Такая компрес­ сия вызывает деформацию хрупко-пластического типа.

При условии сдавливающего воздействия параллельно по­ верхности плоской кости она испытывает напряжение только в направлении действия силы. Уменьшение расстояния между действующими предметами приводит к укорочению кости в этом направлении и утолщению ее поперечника. Такое вспучи­ вание наиболее возможно при значительной эластичности кос­ ти и наблюдается обычно у детей и подростков. Давление раз­ рушающегося губчатого вещества усиливает вспучивание ком­ пактных пластинок плоской кости. При значительной силе дав­ ления компактные пластинки разрушаются и тогда одна часть кости как бы вклинивается в другую. Край перелома представ­ ляется в виде неровной, зубчатой линии с продольными (в на­ правлении действия силы) многочисленными трещинами ком­ пактного вещества, которые хорошо выявляются при непосред­ ственной микроскопии. Вклинивается всегда пластинка, кото­ рая в момент сдавления лежит на опоре, а «наползает» та часть, на которую действует давящая сила (рис. 30).

Если плоская кость имеет некоторый изгиб, то при действии внешнего насилия вдоль ее поверхности возникает перелом от

сгиба. Линия такого перелома располагается поперечно по от­ ношению к направлению компрессии и имеет все признаки де­ формации от сгиба (выкрашивание края перелома и др.).

Если плоская кость укреплена соседними костями и ее сги­ бание возможно только при очень значительных усилиях (на­ пример, кости свода черепа), то возможно возникновение про­ дольной (параллельно действующим силам) трещины. Такая трещина имеет ряд особенностей. Наибольшее зияние отмеча­ ется в ее средней части, наименьшее — в участках воздействия внешнего насилия. Эта трещина возникает вследствие разры­ ва костного вещества и, как правило, имеет также «пилообраз­ ный» вид.

Все плоские кости скелета человека связаны в комплексы, образуя ту или иную часть скелета с определенными функция­ ми (череп, грудная клетка, таз). Даже, казалось бы, почти изолированно расположенная лопатка в механизмах повреж­ дений связана с ребрами и плечевым суставом.

Прочность каждой отдельно взятой плоской кости резко увеличивается, если она входит в анатомический комплекс (че­ реп, грудная клетка, таз) и зависит в значительной степени от формы и особенностей его строения.

Все это определяет особенности возникновения и распреде­ ления силовых напряжений в анатомических комплексах плос­ ких костей при травме тупыми предметами в каждом отдель­ ном случае. Не последнюю роль при этом играют конфигура­ ция и площадь контакта поверхности травмирующего предме­ та с костью.

Переломы черепа. Свод черепа способен выдерживать зна­ чительные нагрузки и обладает большим запасом прочности. Например, свод женского черепа с максимальной толщиной кости 5 мм и минимальной 1,5 мм начинает разрушаться толь­ ко при компрессии с силой 860 кГ, если область приложения локализуется в теменной области. Максимальные же нагруз­ ки, которые выдерживает свод черепа взрослого человека, ко­ леблются от 1200 до 1800 кГ и выше. Установлена зависимость прочности свода черепа не только от толщины костей, но и от его формы. При прочих равных условиях наибольшей прочно­ стью обладают черепа брахиокефалической формы, наимень­ шей — долихокефалической.

Основание черепа при вертикальном насилии в отличие от свода черепа испытывает косвенную нагрузку. Относительно меньшая прочность основания черепа компенсируется способ­ ностью амортизировать передающиеся нагрузки кривизной по­ звоночника в шейном отделе. Однако нагрузка, выходящая за пределы упругой деформации позвоночника (или замени его жестким основанием, например, в эксперименте), сразу обна­ руживает меньшую устойчивость основания черепа по сравне­ нию с его сводом. Это ярко иллюстрируется известными в су-

148

Рис. 31, «Меридиальные» и «экваториальные» тре­ щины костей свода чере­ па. Падение на голову с высоты.

дебно-медицинской практике случаями падения «с высоты на ноги», вследствие чего возникает кольцеобразный перелом в окружности мыщелков затылочной кости.

При динамическом действии на череп предметов с незначи­ тельной ударяющей поверхностью (например, при огнестрель­ ных повреждениях) энергия удара поглощается малыми уча­ стками кости и повреждения носят нередко локальный харак­ тер (дырчатые переломы).

В случаях, когда площадь приложения повреждающего предмета велика, череп испытывает общую деформацию, что ведет к возникновению отдаленных переломов.

Кость как хрупкий материал относительно плохо сопротив­ ляется растяжению, и поэтому для нее наиболее опасны растя­ гивающие напряжения. При ударе (место удара условно рас­ сматривают как полюс) появляются м е р и д и а л ь н ы е тре­ щины прежде всего в тех точках, где возникают максималь­ ные кольцевые растягивающие усилия. Затем трещины распро­ страняются к основанию и вершине.

В результате появления маридиальных трещин череп как бы разделяется на арки. При этом резко возрастающие изгибаю­ щие моменты в кольцевых сечениях вызывают изломы арок с появлением трещин в кольцевом направлении. Именно такая форма разрушения черепа и наблюдается обычно при ударе по голове плоским твердым тупым предметом или при ударе го-

149

ловой о плоскость (автотранспортная травма, падение с высо­ ты) (рис. 31).

При уменьшении площади приложения силы возрастает ве­ роятность местного повреждения черепа.

Если известен размер черепа и предел прочности кости дан­ ного индивидуума (определяют опытным путем), то с помо­ щью формул и эпюр можно с достаточной точностью прибли­ жения найти н и ж н и й п р е д е л энергии удара, вызвавшей разрушение свода черепа. Усредненные ориентирующие значе­ ния энергии удара добыты опытным путем на биоманекенах (см. главу VI).

При ударе с в е р х у плоским предметом с большой по­ верхностью (с точкой приложения силы в области теменных бугров) возникает определенное соотношение напряжений в пределах упругой деформации.

Нагрузка, воспринимаемая костями свода черепа как купо­ лом, передается на основание и «замыкается» в области су­ ставных отростков затылочной кости. Именно в этом пункте как в точке опоры и возникает равное по силе, но обратно на­ правленное противодействие. Разрывное усилие кость испыты­ вает несколько н и ж е сегмента, на который действует сила, но выше точки опоры всего купола.

При воздействии сверху в черепе усилия на разрыв (в наи­ большем их значении) будут концентрироваться в кольцевом направлении по горизонтали, проведенной примерно через большой затылочный бугор.

Действие внешнего насилия сверху в области теменных буг­ ров характерно одной особенностью — точка приложения си­ лы при этом располагается п р о т и в точки опоры. Посколь­ ку эта точка оказывается не в проекции центра купола свода, а смещена несколько назад, усилия со свода на основание пе­ редаются неравномерно всеми участками. Основные сжимаю­ щие усилия концентрируются в затылочной части сагиттально­ го утолщения, а наибольшие усилия на разрыв развиваются в чешуе затылочной кости ниже затылочного бугра. Возникают трещины, имеющие продольное направление. После своего возникновения они, в зависимости от величины внешнего наси­ лия, будут распространяться вниз, к большому затылочному отверстию, и вверх — в направлении к затылочному бугру.

При ударе со значительной силой твердым тупым предме­ том, имеющим широкую ударяющую поверхность, возникает о д н о в р е м е н н о несколько коротких (2—5 мм) продольных трещин затылочной кости. Последняя как бы распадается на несколько фрагментов, которые под действием продолжающе­ гося насилия ломаются в п о п е р е ч н о м н а п р а в л е н и и . Образование поперечных переломов этих фрагментов проис­ ходит на одном или почти на одном уровне так, что они как бы соединяются между собой и образуют к о л ь ц е в и д н ы й пе-

150