Судебно-медицинская травматология

Рис. 32. Схема локализации напряжений при вертикальной нагрузке в кос­ тях черепа долихокефалической (а) и брахиокефалической (б) формы.

Штриховка линиями — растягивающие напряжения; штриховка в клетку — сжимаю­ щие напряжения.

релом основания черепа. Кроме этого повреждения, возможно нарушение целости шейного отдела позвоночника в виде ком­ прессионных переломов.

При смещении точки приложения удара вперед наибольшее напряжение создается в области ската затылочной кости, т. е. впереди затылочного отверстия. Особенностью этих напряже­ ний является то, что скат затылочной кости и тело основной кости испытывают деформацию на сгибание. Если действую­ щее насилие по своей величине превышает прочность этого участка черепа, то возникает поперечный перелом в области соединения затылочной кости с основной, как в менее прочном месте. При полном окостенении синостоза может оказаться, что основная кость по прочности уступает ему, и поэтому ли­ ния перелома пройдет несколько спереди, вовлекая в перелом турецкое седло.

Более мощное по своей величине внешнее воздействие спо­ собно «расширить» возникшее повреждение в стороны. Тогда в перелом вовлекаются пирамиды височных костей, которые раз­ рушаются в п о п е р е ч н о м н а п р а в л е н и и .

Повреждения костей свода черепа при ударе плоским пред­ метом сверху оказываются различными в зависимости от фор­ мы черепа. При брахиокефалической форме преобладают про­ дольные и поперечные трещины. Для долихокефалической кон­ фигурации черепа наиболее характерно диагональное их рас­ пространение (рис. 32, а, б).

Ударная нагрузка с точкой приложения в области лобной кости воспринимается передней частью черепа и распростра­ няется до задней черепной ямки. При брахиокефалической фор­ ме чаще возникают продольные переломы свода черепа с рас­ хождением сагиттального шва. В глазничной части лобной ко­ сти возникают продольные трещины, которые распространяют-

151

Рис. 33. Схема переломов костей свода черепа долихокефалической (а) и брахиокефалической (б) формы при ударе тупым предметом сбоку.

ся в напр-авлении турецкого седла. Довольно часто диагности­ руется разрушение решетчатой кости.

При разрушении чешуи лобной кости (особенно при травме тупогранными предметами) трещины из передней черепной ямки распространяются в направлении удара в среднюю и да­ же заднюю черепные ямки.

Удар твердым предметом спереди сбоку (в область лобного бугра) формирует преимущественное разрушение костей в передней черепной ямке со стороны воздействия силы. Перело­ мы и трещины из черепной ямки могут распространиться через турецкое седло в среднюю черепную ямку противоположной стороны.

Следует отметить, что при травматизации черепа в направ­ лении спереди сбоку очень часто наблюдается повреждение ту­ рецкого седла.

Трещины в затылочной области при ударе сзади распростра­ няются в направлении сзади наперед в среднюю черепную ям­ ку. При этом трещина, как правило, пересекает пирамиду ви­ сочной кости в поперечном направлении, а турецкое седло — в косом.

Повреждения черепа сбоку, как правило, связаны с воздей­ ствием, направленным на чешую височной кости, имеющую не-

152

Рис. 34. Схема локализации напряжений при боковой компрессии в костях свода черепа долихокефалической (а) и брахиокефалической (б) формы.

Штриховка линиями — растягивающие напряжения; штриховка в клетку — сжимаю­ щие напряжения.

Рис. 35. Схема локализации переломов в костях свода черепа долихокефа­ лической (а) и брахиокефалической (б) формы при боковой компрессии.

большую выпуклость (рис. 33, а, б). Соединение ее с теменной костью чешуйчатым швом имеет важное значение для аморти­ зации воздействия.

Асимметричное расположение основания пирамиды по отно­ шению к чешуе височной кости не может не отражаться на характере повреждений при ударе тупым предметом сбоку.

153

Воздействие на чешую височной кости вызывает поперечно идущую через основание трещину, которая располагается по переднему краю пирамиды. Нередко эта трещина продолжает­ ся через турецкое седло в противоположную среднюю ямку. Если местом приложения ударной нагрузки оказывается не чешуя височной кости, а участок, на который проецируется ос­ нование пирамиды, то в. этих случаях возникают п р о д о л ь ­ ные переломы самой пирамиды.

Для повреждения черепов брахиокефалической формы при боковой компрессии характерно преимущественное распрост­ ранение продольных трещин, для долихокефалической — по­ перечное (в • направлении сдавления) (рис. 34, а, б; рис. 35,

а> б)-

Переломы л и ц е в ы х костей в практической деятельнос­ ти судебных медиков и травматологов наблюдаются нередко, особенно в случаях смертельных происшествий на транспорте.

При некоторых условиях травмы переломы лицевых костей продолжаются на основании черепа, иногда в виде довольно длинных трещин или массивных разрушений.

Повреждения н и ж н е й ч е л ю с т и встречаются наибо­ лее часто по сравнению с другими костями лицевого скелета и составляют до 82%.

Большое значение в механизме повреждений нижней челю­ сти при действии тупых предметов сбоку имеет ее положение по отношению к верхней челюсти. Сомкнутые челюсти обеспечи­ вают относительную неподвижность из-за прикуса зубов, в то время как опущенная нижняя челюсть при ударе сбоку при­ нимает целиком нагрузку на себя. Эти положения нижней че­ люсти определяют две основные разновидности повреждений.

При сомкнутых челюстях верхние и нижние зубы обеспечи­ вают достаточно надежную фиксацию челюстей, что препятст­ вует боковому смещению нижней ветви. В этом случае вся ударная нагрузка воспринимается одной стороной челюсти, где обычно и обнаруживают повреждения. Здесь иногда образу­ ется костный осколок или «выкрашивание» компактного ве­ щества кости (при безоскольчатых переломах).

Повреждения при разомкнутых челюстях возникают иначе. Поворот подбородочной части в сторону внешнего воздействия по отношению точки опоры — суставным отросткам — приво­ дит к возникновению перелома в области шейки, но с противо­ положной месту приложения силы стороны. Это, конечно, не исключает (при достаточной силе удара) повреждения и на стороне ее приложения.

Следует указать, что повреждения нижней челюсти по этому типу могут возникать и при сомкнутых челюстях, но при усло­ вии отсутствия зубов.

Симметричное сдавливание нижней челюсти с боков вызы­ вает ее перелом прежде всего в области клыка, поскольку об.*

154

Рис. 36. Треугольный осколок на нижней челюсти.

ласть средней подбородочной линии значительно прочнее. Рас­ тяжение наружной костной пластинки и сжатие внутренней в данном случае и определяет вид перелома. Он, как правило, оскольчатый, с локализацией костного фрагмента с внут­ р е н н е й стороны (рис. 36).

Удар снизу при полностью отклоненной голове кзади может вызвать образование костного перелома в области угла ниж­ ней челюсти и повреждение шейки суставного отростка.

Необходимо отметить, что переломы нижней челюсти не всегда изолированные и при ударе в подбородок нередко во­ влекают кости основания черепа.

Другие лицевые кости повреждаются реже. Переломы верх­ ней челюсти встречаются в 5—6 раз реже, чем нижней; травма скуловой кости составляет 6—14% по отношению к поврежде­ ниям других костей лица. Переломы по типу Фор I (перелом верхней челюсти в поперечном направлении над альвеолярным отростком по нижнему краю носового отверстия) возникают при ударе спереди. Непременным при этом условием является положение челюстей в р а з о м к н у т о м состоянии.

Удар значительной силы тупым предметом на уровне носа при сомкнутых челюстях может как бы целиком выбивать ко­ сти верхней челюсти на границе ее соединения с другими кос­ тями (перелом по типу Фор II).

Удар на уровне полости носа — скуловые кости, особенно при разомкнутых челюстях, формирует перелом, линия которо­ го отделяет лицевой череп от мозгового по лобно-скуловому шву — глазницам — лобному отростку верхней челюсти (пе­ релом по типу Фор III).

155

Следует указать, что характер повреждений лицевого ске­ лета зависит также и от конфигурации черепа в целом. Так, у брахиокефалов при сдавлении тупыми предметами в направле­

ги, чаще всего сопряжены с прямым воздействием тупого пред­ мета. Если при этом возникает костный осколок, то он имеет в профиль треугольную форму, причем основание его распо­ лагается в точке приложения силы.

Переломы костей грудной клетки. Повреждения костного скелета грудной клетки (без повреждения позвоночника) со­ ставляют от 10,3 до 16,7%.

Р е б р а как плоские кости приближаются по форме к арке и являются прочной конструкцией.

Резкое отличие в строении имеет I ребро, которое как бы закрывает верхнюю апертуру грудной клетки, в связи с чем оно уплощено в вертикальном направлении. Кроме того, такая форма почти полностью исключает гибкость ребра и увеличи­ вает его прочность. В практике лечащих врачей и экспертов повреждения I ребра встречаются редко, и в травматологиче­ ской литературе описаны в основном отдельные наблюдения.

Перелом I ребра возникает только при воздействии значи­ тельной силы в месте или вблизи ее приложения и нередко со­ четается с переломами лопатки и других ребер.

При переезде колесом через грудную клетку чаще ломаются I — VII ребра, при ударах — II — VII ребра; IX и X ребра спереди ломаются редко, а XI и XII могут повреждаться при воздействии, направленном сбоку или сзади. Наиболее редко повреждается XII ребро.

Сравнительное изучение контуров линий переломов позво­ лило установить ряд закономерностей в характере поврежде­ ний ребер в зависимости от некоторых механизмов поврежде­ ний (табл. 1).

Следует указать, что для решения вопроса о механизме по­ вреждений ребер ни один из приведенных в табл. 1 признаков, взятый в отдельности, не является абсолютно достоверным. Необходимо исходить из с о в о к у п н о с т и признаков.

Большинство данных свидетельствует о том, что переломы г р у д и н ы составляют 0,1—0,2%, возникают, как правило, в результате прямого насилия и чаще образуются у мужчин, чем у женщин. Известен классический эксперимент Мессерера, ко­ торый, постепенно увеличивая нагрузку на грудину трупа, до­ вел ее до 100 кг. Грудина при этом касалась позвоночника и оказалась неповрежденной.

«Непрямые» переломы грудины могут быть объяснены фор­ сированным сгибанием или разгибанием туловища, резким со­ кращением мышц и встречаются редко.

156

Удар твердым тупым предметом повреждает грудину в точ­ ке приложения орудия; при этом наблюдаются и переломы ре­ бер или их хрящей. Чаще всего грудина повреждается в месте соединения рукоятки и тела, а также на уровне прикрепления яряща IV ребра.

При анализе повреждений грудной клетки всегда необходи­ мо учитывать характер и особенности травмы ключицы и ло­ патки.

157

По форме ключица относится к трубчатым костям. Ее пере­ ломы составляют от 4,6 до 15% всех переломов скелета. Чаще встречаются переломы в средней трети. Повреждения возника­ ют как от непосредственного насилия в поперечном направле­ нии (удар тупым предметом), так и при непрямом воздействии силы, например при падении на руку. Известны также перело­ мы в результате резкого сокращения мышц, в частности при бросательных движениях.

Удар твердым тупым предметом непосредственно по ключи­ це приводит к образованию оскольчатого или безоскольчатого перелома, по характеру и особенностям совпадающего с пере­ ломами длинных трубчатых костей от действия тупых орудий в поперечном направлении.

При прямой травме ключица сгибается в н у т р ь (спере­ ди назад, сверху вниз или снизу вверх). При непрямой травме

ко (в 0,86—0,9% случаев). В действительности такие повреж­ дения имеют место чаще, но остаются недиагностированными.

Различают поперечные и продольные переломы и, кроме то­ го, отрывы углов (медиального и нижнего).

Повреждения лопатки возникают как от прямого воздейст­ вия орудия, так и опосредованно — через передачу энергии по продольной оси плеча (обычно травмируется область сустав­ ной впадины).

Характер переломов стоит в прямой зависимости от направ­ ления удара, его энергии и точки приложения силы. Воздейст­ вие в области гребня лопатки приводит к перелому его с обра­ зованием дефекта треугольной формы, вершина которого обращена к основанию ости. От вершины этого дефекта распро­ страняются трещины вверх (в надостную ямку) и вниз (в подостную ямку), нередко образуя продольный перелом лопатки.

При значительной энергии от продольного перелома в подостной ямке могут отходить трещины, имеющие поперечное направление, вследствие чего формируется крестообразный пе­ релом лопатки. Возникающие иногда дополнительные трещи­ ны имеют тенденцию к распространению вдоль утолщений (гребней) или краев лопатки и нередко заканчиваются в них. При незначительной энергии может образоваться только по­ вреждение лопаточной ости в точке приложения силы.

Удар тупым предметом в область акромиона вызывает над­ лом или полный его перелом. Следует указать, что такие по­ вреждения выявляются только после извлечения лопатки из трупа. При ударе в область подостной ямки образуется множе­ ственный перелом, трещины от которого распространяются в разные стороны, обходя утолщения лопатки, и закругляются у краев.

158

Рис. 37. Схема локализации максимальных растягивающих напряжений и переломов ребер при сдавлении грудной клетки конической (а), цилиндри­ ческой (б) и плоской (в) формы в диагональном направлении.

Рис. 38. Схема локализации максимальных растягивающих напряжений и переломов ребер при сдавлении грудной клетки конической (а), цилиндри­ ческой (б) и плоской (в) формы в передне-заднем направлении.

Следовательно, анализ особенностей повреждений лопаточ­ ных костей позволяет при травме тупыми орудиями судить о механизмах возникновения переломов. В ряде случаев воз­ можно не только высказать мнение в отношении точки прило­ жения силы, но и определить угол, под которым она действо­ вала.

Установлено, что при в е р т и к а л ь н о м положении тела и сильном ударе в лопаточную область наряду с повреждения­

159

У лежащего человека перелом ребер по лопаточной линии может сочетаться с переломами ребер по средней ключичной или средней подмышечной линиям.

При к о м п р е с с и и грудной клетки ребра разрушаются по нескольким линиям, а особенности переломов резко отли­ чаются друг от друга на одном и том же ребре. Это свидетель­

существует определенная поэтапность возникновения повреж­ дений (сгибательные и разгибательные переломы).

Необходимо также учитывать, что на локализацию перело­ мов ребер определенное влияние оказывает форма грудной клетки (рис. 37, а, б, в; рис. 38, а, б, в). Так, при компрессии в сагиттальном направлении и плоской форме возникают перело­ мы II—VI ребер по передней или средней подмышечной линии, при цилиндрической форме — II—VIII одинаково часто по среднеключичной передней и средней подмышечной линиям, при конической форме — II—VI ребер по передней и средней подмышечной линиям и в околохрящевой зоне VII—X ребер. При сдавлении плоской грудной клетки во фронтальном на­ правлении переломы II—VII ребер возникают в месте давле­ ния. В то же время со стороны спины переломы встречаются почти в трети случаев. У лиц с цилиндрической формой груд­ ной клетки при этом механизме травмы наибольшее число пе­ реломов ребер локализуется по околопозвоночной линии (II— X ребра) и в месте давления (III—VI ребра). При компрессии грудной клетки конической формы со стороны давления по­ вреждаются III—IX ребра (преимущественно в задних отде­ лах).

Наиболее устойчива к внешним воздействиям грудная

Повреждения костей таза. По имеющимся данным, переломы

Особенности строения таза обусловливают многообразие и сложность переломов. Как известно, конструкция таза различ­ на у мужчин и женщин; выделена также промежуточная форма.

В настоящее время различают по форме долихогиерический, платигиерический и гиподолихогиерический таз. Каждая

160